髂股静脉慢性血栓性闭塞的腔内治疗

张　雨,叶开创,秦金宝,李华刚,陆信武

(1.安徽中医药大学第一附属医院血管外科，安徽 合肥　230031；

2.上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科，上海　200011)



髂股静脉慢性血栓性闭塞的腔内治疗

张雨1,叶开创2,秦金宝2,李华刚1,陆信武2

(1.安徽中医药大学第一附属医院血管外科，安徽 合肥230031；

2.上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科，上海200011)

摘要:目的评估经腘静脉穿刺髂股静脉支架植入术治疗静脉血栓后综合征(PTS)的效果。方法 回顾性分析该科25例髂股静脉慢性血栓性闭塞的静脉血栓后综合征的患者(25条肢体)，所有患者经同侧腘静脉穿刺造影，记录患者术前与术后6个月CEAP 分级，Villalta 评分和慢性静脉疾病生活质量问卷评分。结果25例患者髂股静脉闭塞段完全开通，平均手术时间(75±20)min，CEAP 分级较术前明显较低，Villalta 评分较术前明显改善，慢性静脉疾病生活质量评分明显改善(P<0.05)。结论经腘静脉穿刺行支架植入术是治疗髂股静脉慢性血栓性闭塞的一种有效、可行的方法。

关键词：静脉血栓后综合征；腔内治疗

静脉血栓后综合征(PTS)是继发于下肢深静脉血栓形成(DVT)后深静脉瓣膜功能受损或深静脉未完全再通所导致的慢性静脉性疾病。约50%的急性DVT患者2年内可发生PTS，5%～10%的患者可发生严重的PTS，如静脉性溃疡，色素沉着等[1-4]，严重影响患者的远期生活质量。其治疗方法包括应用静脉活性药物，穿压力袜，静脉转流手术等，但效果不甚理想。有学者报道采用腔内介入治疗的方法开通PTS闭塞的髂静脉或股静脉，取得了较好的临床疗效[4-6]，我科自2014年8月至2015年1月共收治髂股静脉闭塞的PTS共25例，报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者25例，男15例，女10例。平均年龄 52.5(45～75)岁，平均病程(下肢深静脉血栓形成后)3(1.5～4.0)年，右下肢11 条、左下肢14条。

1.2临床表现和诊断患者临床表现有患肢浅静脉曲张，色素沉着，瘙痒，溃疡等，按美国静脉论坛CEAP分级：肿胀(C3)4条 ；不同程度的色素沉着 (C4)8条；已愈合溃疡(C5)6条；活动性溃疡(C6)7条。Villalta评分(23.2±4.1)，均经下肢深静脉顺行造影检查证实髂股静脉慢性血栓性闭塞。

2方法

2.1手术方法(1) 患者俯卧位，经足背静脉穿刺留置22号套管针经足背静脉注入造影剂，建立腘静脉Roadmap(见图1A) ，在腘窝拟穿刺点周围局麻后，Seldinger技术植入血管鞘，建立腘静脉通路。(2) 全身肝素化，依次行股静脉，髂静脉和下腔静脉造影确定闭塞病变位置及长度(见图1B,C)，导丝导管技术配合通过闭塞段，球囊扩张闭塞的髂股静脉，植入巴德公司的LIFESTENT支架或Boston Scienti c Corporation的WALLSTENT支架，根据病变长度决定植入支架的个数。(3) 支架植入后行球囊后扩张，以使支架很好的贴壁，再次造影，显示支架植入位置正确，释放良好(见图1D)。

2.2术后处理和随访(1) 所有患者手术结束后腘窝弹力绷带加压包扎，给予低分子肝素钙4 000 IU q12 h皮下注射5 d后改为华法林口服抗凝治疗，根据凝血监测的结果调整华法林剂量(控制国际标准化比率2～3)，抗凝治疗至少6个月。(2)随访:患者出院后每月到医院复查，随访6个月。记录术前和术后6个月CEAP分级，Villalta评分，慢性静脉疾病生活质量问卷评分，并经下肢血管彩超检查下肢静脉通畅与否。

3结果

本组病例手术成功率100%，平均手术时间(75±20)min，7例溃疡有5例在术后1周愈合，1例在半月愈合，1例在1个月后愈合，随访6个月，25例患者患肢血管均通畅，无支架内狭窄及血栓复发，术后患肢CEAP分级降低(见表1 )，Villalta评分降低(见表2)，术后6个月的慢性静脉疾病生活质量问卷评分明显改善(见表3)。

表1　PTS治疗术前和术后6个月的CEAP分级

表2　PTS治疗术前和术后6个月的Villalta评分

表3　PTS术前和术后6个月的慢性静脉疾病生活质量问卷评分

4讨论

随着早期诊断，早期治疗的进步以及新治疗技术的应用，包括导管溶栓，新型抗凝药物的应用，DVT的诊治效果明显提高，但PTS仍然是下肢深静脉血栓形成中最常见的并发症，尤其是髂股静脉的静脉血栓形成[7-8]，大约有20%～50%的患者会并发PTS，5%～10%的患者会并发重度PTS。一些学者报道经腘静脉或颈内静脉穿刺置管治疗髂股静脉段的慢性完全闭塞(CTO)，近期效果显著，在术后正规抗凝的情况下，远期疗效也令人鼓舞[3,9]。

本组病例均经造影证实为髂股静脉慢性血栓性闭塞性的PTS，术中经腘静脉穿刺入路，有研究报道采用彩色超声引导下的腘静脉穿刺，可以避免误穿腘动脉的风险[7,10]，我们采用roadmap引导下穿刺，根据腘动脉和腘静脉在腘窝段的走形特点，也能避开腘动脉直接成功穿刺腘静脉；有5个病例PTS病史较长，闭塞的髂静脉内血栓机化，周围侧枝循环丰富，导丝导管易进入侧枝，通过病变段困难，我们的经验是树立髂静脉的解剖定位及走行的主观通道(见图E)，选用通过性，顺应性和匹配性较好的导管和导丝，朝着主观通道方向旋进导丝，如导丝突然行进轻松且偏离主观通道常提示穿破血管壁，需要返回重新调整方向。在血栓机化的髂静脉内，会形成类似于门静脉海绵样变的病变结构，在单纯行前后位或侧位造影时给人血管通畅的假象，在行进导丝导管时，导丝前端成袢或扭曲可鉴别。在选用球囊扩张时，可依次选用3、5、7、8 mm球囊扩张闭塞段，球囊完全扩张后，迅速回抽球囊[11-13]。静脉壁没有弹力纤维层，无需球囊扩张撕裂血管弹力膜层；静脉压力低，受周围组织影响较大，扩张后易回缩，故需在植入支架后，用球囊后扩张，以使支架更好的贴壁。

本研究尚有不足之处:(1)患者随访时间较短;(2)随访用的量表要求样本量要大，本组病例数量略不足;(3)量表评分主观性较强，缺乏客观指标。

综上所述，经腘静脉穿刺行支架植入术是治疗髂股静脉慢性血栓性闭塞导致的PTS的一种有效、可行的方法，它可以在短期内改善PTS的症状和体征，提高患者的生活质量，但其远期疗效有待进一步研究。

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基金项目：上海市科学技术委员会基金(No 15411967300)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.027

(收稿日期:2015-08-20,修回日期:2015-09-16)