温胆汤治疗内科杂病探析※

苏显红 王苏婷 宓 丹

（1辽宁中医药大学附属第二医院老年病科，沈阳110034；2辽宁中医药大学附属第二医院脑病一科，沈阳110034；3辽宁中医药大学附属第二医院急诊科，沈阳110034）

温胆汤治疗内科杂病探析※

苏显红1王苏婷2宓 丹3

（1辽宁中医药大学附属第二医院老年病科，沈阳110034；2辽宁中医药大学附属第二医院脑病一科，沈阳110034；3辽宁中医药大学附属第二医院急诊科，沈阳110034）

温胆汤是治疗内科杂病的常用方剂，它体现了叶天士在《温病论》第7条中所云：“……邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。……此则分消上下之势，随证变法……或如温胆汤之走泄。”分消走泄，宣畅气机，泄化痰浊、痰热，是治疗大法；温胆汤芳香化湿与淡渗利湿并用，达宣上、畅中、渗下的治疗思想，将湿热痰浊分而消之，可用于痰浊内盛的多种病证，如：中风、痴呆、头痛、眩晕、癫痫、厥证、失眠，以及咳嗽、心悸、胸痹等。有一定规律可循。

温胆汤；异病同治；中医药疗法

1 温胆汤方证研究

温胆汤自诞生以来多有衍化，最早出自唐代孙思邈的《备急千金要方卷第十二胆腑·胆虚第二》，其原文说“左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩厥痿，足趾不能摇，躄不能起，僵仆，目黄失精，名曰胆虚寒也。宜服温胆汤方。”但临床中最常用的出自宋代陈言（无择）在其所著的《三因极一病证方论》云：“温胆汤治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。此药主之。又治惊悸。其方剂组成是：半夏，竹茹，枳实（面炒）各二两，陈皮三两，甘草（炙）一两，茯苓一两。上锉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。”对于此方之功用，清代罗美（东鱼）在《古今名医方论》中阐发颇为精详，他说：“胆为中正之官，清净之府，喜静谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也。若夫病后，或久病，或寒热甫退，胸膈之余热未退，必致伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官以熵蒸而不宁也；热呕吐苦者，清静之府以郁实而不谧也；痰气上逆者，土家湿热反乘木不得升也。如是者，首当清热及解利三焦，方中竹茹清胃脘之阳。而医以甘草、生姜谓胃以安其正，佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅，以茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎？和即温也，温之者，实凉之也。若胆家真畏寒而怯，属命门火衰，当与乙癸同源而治矣。”按罗氏之论，温胆汤之主治证的临床表现有虚烦惊悸，热呕吐苦，痰气上逆。其病机是：胆热内扰，加之脾胃湿热内蕴，土壅木郁，则是少阳用木之气不得升，进而影响手少阳三焦，以致手足少阳同病，气机升降出入失常。所谓温胆者，是指通过宣通气机，祛除痰热，则胆热自清而恢复其中温病的本性，由此可以认为，温胆汤其实是清胆方。明清以后的医家对温胆汤又有了新的认识。叶天士在《温病论》第7条中所云：“……邪留三焦，……此则分消上下之势，随证变法，……如温胆汤走泄。”叶氏认为温邪在气分久羁，既不外解，亦不内传，留于三焦，三焦水汽失司，气机郁滞，水道不通。治宜分清走泄，宣畅气机，泄化痰浊、痰热，选用温胆汤芳香化湿与淡渗利湿并用，达宣上、畅中、渗下的目的，将湿热痰浊分而消之。故而，笔者认为温胆汤可以治疗由痰饮引起的病症。

2 温胆汤的主治病症

温胆汤的功效是清胆热、祛痰湿。因此，凡痰热蕴结于脾胃、肝胆、心脑等部位的病症皆可运用。症见：胸闷脘痞，恶心欲吐，胆怯易惊，虚烦不眠，口苦、苔白黄或腻，脉弦滑。温胆汤的主要适应症是：精神神志症状、心悸易惊、头晕目眩、头痛、虚烦不眠、口苦、恶心、呕吐、胸闷、苔腻、脉弦滑等。实际上，所有这些症状或体征正是痰证的主要临床表现，可作为诊断痰证的参考指标。

2.1 治疗临床疾病范畴中风、痴呆、头痛、眩晕、癫痫、厥证、失眠、多寐咳嗽胸痹等。

2.2 临床症状

2.2.1 痰扰心神证痰湿或痰热上扰心神，引起情志精神失常，症见心烦、心悸、失眠、多寐、健忘、眩晕、癫痫、发狂、晕厥、神志不清等。

2.2.2 痰湿内阻证痰湿或痰热内阻，引起气机失调。阻于心肺则胸闷、咳嗽、心悸等；阻于脾胃肝胆则呕吐、呃逆、纳呆、口苦、脘胁胀痛、善叹息等；阻于肾、膀胱则见尿涩、尿痛等；阻于经络则头痛目晕、口眼歪斜、半身不遂等。

痰证的临床症状和体征进行统计，排在前十二位的症状体征是：舌苔腻、脉滑或弦滑、咯痰、喉中痰鸣、喘促、胸腹痞闷、眩晕、嗜睡、头痛、口干不饮、恶心呕吐、口眼歪斜。

2.3 药物加减温胆汤化裁方30余方，在《金匮要略》小半夏加茯苓汤合橘皮竹茹汤的基础上进行增减而成。在化裁新加药物中，人参20次、酸枣仁15次、远志12次、黄连10次、麦冬8次、五味子6次。从临床经验来看，温胆汤的加味，以选用人参、酸枣仁、黄连、远志、麦冬多见。其原因多由脾虚生痰，痰郁化热，日久伤阴，痰蒙清窍，而选用补脾、清热、养阴、醒神之药，使脾健痰消，清热养阴，清窍通利。

痰湿内盛加远志、石菖蒲、苍术；痰湿郁化热者加黄芩、黄连、龙胆草；气血亏虚加人参、酸枣仁、黄芪、当归；痰热伤阴加麦冬、天冬；痰阻气滞加厚朴、香附；肝气郁滞加柴胡、川楝子、木香；肝阳上亢加天麻、钩藤、石决明；肝风内动加全蝎、蜈蚣。总之，痰热之症，多是虚实夹杂，或是本虚致痰之标实，或是标实伤正而致本虚，病理产物多有互化，痰郁久化热，肝阳上亢，痰郁气滞，痰瘀互结，故药物加减不离痰之本。

3 典型医案

案1中风/中经络（脑梗死）案艾某某，男，47岁，个体。2012年11月12日就诊，发病节气：立冬第六天。患者以“言语不清五天”为主诉入院，患者三天前因情绪不畅加之劳累而突发言语不清，就诊于242医院，诊断为“脑梗”，并连续静点三天疏血通，症状未见缓解，来诊。

2012年11月12日初诊：入院时症见：言语不清，舌强语謇，口舌歪斜，偶有头痛及双侧膝关节酸痛，饮食及夜眠良好，二便如常。舌质淡、苔白滑，脉弦滑。平素久卧少动，头CT：多发脑梗塞伴脑软化灶。辨证分析：审症求因，患者年过40岁，平素多卧少动，络脉空虚，脾虚生痰，风痰入络，经络失和所致。治法：健脾化痰、祛风通络。处方：温胆汤加减。陈皮15 g，姜半夏7.5 g，茯苓20 g，胆南星10 g，枳实15 g，木香15 g，枳壳15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，桃仁10 g，红花10 g，陈皮10 g，川芎10 g，全蝎5 g，天麻15 g，甘草10 g。每日1剂水煎服。

11月15日二诊：服用3剂后，症状好转，言语较前清晰，舌质淡、苔白、舌下静脉迂曲延伸、边有瘀点，脉弦。前方加丹参10g，以祛瘀活血通络，现代药理学研究丹参有抗血栓形成，改善微循环作用。此时配合针刺治疗，选穴：地仓、颊车、承浆、廉泉。日一次。

11月18日三诊：服用3剂后，患者言语不清，舌强语謇，口舌歪斜症状明显好转，头痛及双侧膝关节酸痛未发作，但见舌体胖大边有齿痕，加黄芪30g，薏苡仁20 g以祛风通络，健脾利湿化痰。

11月23日四诊：继服5剂后，患者症状基本消失，神经科查体未见阳性体征。嘱其起居有常，饮食有节，保持心情舒畅。

按：本案所患系中风—中经络，以言语不清为主症，乃是患者年过四十，络脉空虚，风痰入络，经络失和所致，《金匮要略·中风历节病脉证并治》“邪在于络，肌肤不仁，邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”本病病位在脾，追述平素多卧少动，至气血失和兼有气滞血瘀之征象。《内经》云“久卧伤气，久行伤筋，久立伤骨”脾气虚，运化失司，聚湿生痰，《丹溪心法·中风》“湿主生痰，痰生热，热生风也。”治疗以健脾化痰、祛风通络为大法兼以活血通脉，使气血通、血脉畅。急者治标先以祛痰通络息风活血为主，二诊时患者发病已8天，急性期已过，故选针刺治疗活血通络增加疗效。三诊时6剂尽，虚像显现，治病求本，佐以益气健脾化痰之黄芪、薏苡仁，以健脾利湿，使湿去痰无从而生，络脉通畅。服5剂后言语清晰，口眼歪斜消失。两月后门诊随诊未复发。

案2咳嗽/痰湿蕴肺（肺炎）案朱某某，男，54岁，职员。2012年8月10日就诊，发病节气：立秋第三天。患者以“咳嗽、咳痰反复发作10年，加重3天”为主诉入院。患者自诉于10年前感寒后出现咳嗽、咳痰，于当地市医院就诊，抗炎治疗后好转，此后每年冬季均出现咳嗽、咳痰，持续约3个月，经抗炎治疗后均可好转，曾在医院诊断为慢性支气管炎。10年来上述症状反复发作，3天前症状加重，来诊。

2012年8月10日初诊：入院时症见：咳嗽，咳声重浊，痰出咳平，痰多色白，胸闷脘痞，双下肢浮肿，食少，夜寐良好，二便调。舌质紫暗，舌边见瘀点、苔黄滑，脉弦滑。血常规：WBC：6.8×109/L，NEUT：73.5%，LYM：12.6%；肺CT：1）左肺慢性炎性病变；2）多发肺大泡；3）双肺及胸膜陈旧性病变；4）左侧胸腔积液。审症求因，患者久病及脾，脾失运化，痰湿内蕴，上泛于肺，肺失宣降所致。治法：健脾燥湿，化痰止咳。方用：温胆汤加减。陈皮15 g，茯苓20 g，法半夏10 g，白术15 g，猪苓15 g，麦冬20 g，桔梗10 g，沙参15 g，桂枝10 g，丹参15 g，杏仁10 g，桑叶10 g，款冬花15 g。每日1剂水煎服。

8月14日二诊：服用4剂后，患者咳嗽症状见缓解，仍咳痰，与原方去沙参，加瓜蒌10 g，泽泻10 g以利湿、祛痰。

8月20日三诊：服用6剂后，患者咳嗽咳痰症状较前明显改善，胸闷脘痞消失。仍舌质紫暗，舌边见瘀点，舌下静脉迂曲，苔黄滑，脉弦滑。复查肺CT：1）慢支肺气肿改变；2）左肺慢性炎性病变；3）多发肺大泡，左侧胸腔积液消失。血常规：WBC：4.5×1012/ L，NEUT：58.3%。调整中药汤剂如下：法半夏7.5 g，陈皮15 g，茯苓20 g，甘草20 g，枳实15 g，竹茹10 g，丹参15 g，川芎10 g，胆南星15 g，瓜蒌10 g，佩兰15 g。每日1剂水煎服。

8月25日四诊：5剂尽服后，患者上述症状改善，下肢浮肿消失，无不适主诉。嘱其避风寒，饮食有节，勿过劳。

按：本案系患者平素脾虚，运化失司，聚湿生痰，痰湿蕴肺，肺失宣肃之咳嗽，“脾为生痰之源，肺为储痰之器。”所以先治以健脾燥湿，化痰止咳，方用温胆汤加减，同时佐以温阳利水，活血化瘀，使痰消瘀去，病症好转。二诊时增加化痰之力，前方中加瓜蒌、泽泻利湿祛痰，使痰饮消，咳嗽止。三诊时从患者舌脉提示痰瘀互结，配以丹参、川芎以活血祛瘀，痰和瘀同为病理产物，相互作用，互相转化，故祛痰必治瘀，瘀祛痰消，胸腔积液消失。

4 体会

温胆汤方名为温胆健，实为清热化痰，由二陈汤加枳实、竹茹组成。方中以半夏为君，燥湿化痰；以竹茹、枳实为臣，竹茹清热化痰，枳实行气化痰；陈皮理气化痰湿；茯苓健中土使痰无所生，并淡渗利湿，使邪有排除之途径；甘草、大枣、生姜，和中健脾培土，使水湿无生化之源；甘草调和诸药，清热健中、达宣上、畅中、渗下的分消走泄治疗大法，诸药配伍，共奏清热化痰，清胆和胃之功效。

“分消走泄”就是宣畅气机、开郁行滞、疏通三焦，使水和气运行之路通畅，驱邪外出。依笔者之见，分消走泻就是和畅气机。“和”，是指调和气机；“解”，是指解除滞障。和解法的治疗范围相当广泛，有和解表里、调和肝脾、调和胃肠、分消走泄、开达募原等具体治法，但总体来说，均不外以疏利调和气机，解除滞障为目的。具体而言，在和解法的大范围内，和解表里法适用于足少阳胆的病变，而分消走泄法适用于手少阳三焦的病变。在多年的临床工作当中，因为温胆汤适用的范围非常广泛，且应用频繁，上可治眩晕、中风之证；中可以治疗胃脘痛、胁痛之证；下可治便秘、淋证；尤其是通过对经典古籍的研读，使笔者深刻认识到温胆汤临床疗效的作用机理，更充分的体现了中医的“畅气机”“阴阳和”“气血和”的思想。中医学的特点是辨证论治，只要病机症候相同，同方可以治异病，异病可以用同方，它是辨证论治的一种特殊形式，不同疾病只要病机相同均可采用同一种治则、同一种方剂，这是辨证论治的精髓。温胆汤类方可以治疗多种内科杂病，化裁使其更具活力，体现了祖国医学异病同治之法则。

Analysis of W endan Decoction in the Treatm en t o f InternalMedicine Diseases

SU Xianhong1，WANGSuting2，MIDan3
（1.Department of Geriatrics，TheSecondAffiliated Hospital of LiaoningUniversity of TraditionalChineseMedicine，Shenyang110034，China；2.Department of Encephalopathy，TheSecond Affiliated Hospital of LiaoningUniversity of TraditionalChineseMedicine，Shenyang110034，China；3.Department of Emergency，TheSecond Affiliated Hospital of LiaoningUniversity of TraditionalChineseMedicineShenyang110034，China）

Wendan decoction is commonly used prescription in treating miscellaneous diseases in internal medicine diseases；it reflects the Ye Tianshi in Febrile Disease in article seventh said:Evil left sanjiao，as Shaoyang disease such of typhoid fever.This is divided into upperand，lower dissipation potential with the card，or political reform，such asWendan decoction.The chief treatmentwas elimination of pathogens through purgation and dieresis，activating functional activities of qi and resolving phlegm and turbidity.Wendan decoction was resolving of dampnesswith aromatics and.promoting diuresiswith drugs of tasteless flavor，can be used for a variety of diseases yndromes，such as stroke，dementia，epilepsy，headache，dizziness，syncope，insomnia，cough，palpitation，chest pain，etc..There are certain rules to follow.

Wendan decoction；treating different diseases with samemethod；therapy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.067

1672-2779（2015）-11-0131-03

：杨杰本文校对：王连志

2015-03-16）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目