不同术式治疗高血压脑出血临床研究

【摘要】 目的 研究分析不同术式治疗高血压脑出血的临床效果。方法对2010年～2013年期间收治的229例高血压脑出血患者采用不同术式治疗结果进行回顾性分析，研究不同术式治疗高血压脑出血的临床效果。结果 钻孔引流术组的首次血肿清除率是30％～85％，病死率是8.1％；微创小骨窗开颅组死亡率是6.5％；传统骨瓣开颅术组的死亡率是26.9％。讨论 应根据高血压脑出血患者的临床表现与CT影像学资料进行分析，为患者选择最佳的治疗术式，若病情发生变化，可改变术式以提高存活率。

DOI: 10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.060

作者单位：266214 山东省即墨市第二人民医院神经外科

Study on Different Surgical Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage

YU Zongguang (Neurological Surgery of The second people's hospital of jimo, Jimo 266214, China)

[Abstract] Objective Research and analysis different operative methods for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods For during the period of 2010 to 2013, taking 229 cases of hypertensive cerebral hemorrhage were treated by different surgical. Results were retrospectively analyzed, find different operative methods for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Results Drilling drainage of hematoma clearance rate is 30％ ～ 85％ for the first time, the fatality rate is 8.1％, mortality of minimally invasive small bone window craniotomy group was 6.5％, the mortality of traditional bone flap craniotomy group is 26.9％. Conclusion Should be based on the clinical manifestations of the patients with hypertension cerebral hemorrhage with CT image data were analyzed, and the surgical treatment for patients to choose the best treatment, if the condition change, to change operation in order to improve the survival rate.

[Key words]　Hypertension cerebral hemorrhage, Different operative methods, Clinical research

高血压脑出血是一种死亡率非常高的疾病，采用不同的手术一般产生的效果都是不同的。本次研究主要是对高血压脑出血的患者采用不同术式行回顾性分析，现作报道如下。

1　临床资料

1.1　钻孔置管引流组

共86例高血压脑出血患者，男49例，女37例，平均年龄（65±1.8）岁。术前意识清醒者19例，嗜睡35例，浅昏迷状态28例，4例患者是中度昏迷。有68例伴有偏瘫，79例病理反射阳性，所有患者的高血压病史在3年～20年之间。CT检查发现，有52例是基底节区出血，有20例是丘脑出血，还有14例是皮层下出血，已进入脑室的有20例。所有的患者中有9例患者是在发病8h内完成，有52例患者是在8h～72h内完成，还有25例患者是在超过72h进行手术的。

1.2　微创小骨窗开颅组

共91例患者，男57例，女34例，平均年龄（66±0.8）岁。术前意识清醒只有2例，嗜睡有27例，有48例浅昏迷，还有14例患者是中度昏迷。伴偏瘫的患者有76例，病理反射阳性有85例，这组患者的高血压病史是2.5年～18年。CT检查发现，有61例患者是基底节区出血，有18例是丘脑出血，还有12例是皮层下出血，其中有25例患者已经进入脑室。所有患者中在8h内进行手术的有15例，在8～72 h内进行手术的有46例，还有30例患者是在72 h之后进行手术。

1.3　传统骨瓣开颅组

共52例，男性32例，女性20例，平均年龄是（59±0.3）岁。术前嗜睡的患者有3例，浅昏迷的患者有21例，中度昏迷的患者有24例，深度昏迷的患者有4例，所有患者高血压病史是2～14年。CT检查发现，有32例患者是基底节区出血，有9例患者是丘脑出血，有6例患者是皮层下出血，有4例患者是小脑出血，还有1例患者是脑干出血，其中已经进入脑室的有17例。所有患者中在8 h内接受治疗的有14例，在8～72 h内接受治疗的有27例，超过72 h的有11例。

2　手术方法

2.1　钻孔置管引流术

先对所有的患者采用CT检查确定颅骨钻孔的位置。局部麻醉，作长度为2.5～3 cm的切口，在进行颅骨钻孔避开脑皮层血管用14号脑室引流管穿刺血肿，在引流管到达血肿中心之后，拔出引流管的内芯，采用针筒进行抽吸，用生理盐水进行等量置换;观察，如无活动性出血，切口缝合，引流管固定，管内注入3万U尿激酶，在关闭引流管4h之后打开。治疗后CT复查，如血肿已经消除了80％ 以上，引流管拔除，如果少于80％继续应用尿激酶，直到血肿消除为止 [1]。如果手术中还有活动性出血，则应转换微创小骨窗开颅血肿清除手术。

2.2　微创小骨窗开颅血肿清除术

对患者进行常规的局部麻醉与消毒。在距离血肿最近的部位切出长度大约是4 cm的切口，在下方形成3 cm×3 cm的骨窗。电灼脑皮层大约20 cm，之后就可以采用脑压板钝性分离进入到血肿腔内进行分离，从而清除血肿，同时要做好止血工作。观察，如无活动性出血，脑压已经明显降低，切口缝合，可不置引流管 [2]。如果手术完成之后还有活动性出血，需要在进一步延伸切开，转换成骨瓣开颅手术。

2.3　传统骨瓣开颅术

传统骨瓣开颅术就是在全麻的状态下进行开颅血肿清除术与骨瓣减压术，具体的手术方法与神经外科医师的做法大致相同，相信大家都比较熟悉。

3　结果

3.1　钻孔置管引流组

共有79例存活，7例死亡，死亡率是8.1％（79/86），引流的平均时间是5 d，首次血肿清除率CT检查后发现在30％～85％，平均在45％左右。在经过尿激酶血肿液化引流之后7 d内，CT检查发现血肿清除率在80％以上的患者已经达到了87.7％。对于死亡的患者，其中有4例患者是因为颅内出血且年龄较大，患者的家属也已经放弃了治疗，有2例患者是因为并发的消化道出血死亡，还有1例患者是因为并发肺感染死亡。并且在治疗的过程中有4例患者手术或仍然出血不止，但转换成微创小骨窗开颅术血肿清除术后，使得患者存活了下来。

3.2　微创小骨窗开颅血肿清除组

在手术完成之后经过CT检查发现，血肿的清除率在75％到100％，死亡了6例患者，总死亡率是6.5％，其中还有3例患者重残，有36例患者轻残。死亡的患者中有2例发生了再出血，患者的家属已经放弃了治疗，其中有3例患者是因为并发消化道出血死亡，还有1例是因为肺部感染死亡。并且在手术中有3例患者颅内压高，但是在CT检查中并没有发现其它部位的血肿，在转换成传统骨瓣开颅术之后，这3例患者都成功存活。

3.3　传统骨瓣开颅血肿清除组

共有52例患者，在手术结束之后的CT检查中发现，血肿清除率是95％～100％，有14例患者死亡，死亡率是26.9％，其中还有9例患者重残，有27例患者轻残。有2例无并发症存活。死亡的患者中有7例患者是因为脑功能衰竭，有4例是因为并发消化道出血，有3例是因为肺部感染。

4　讨论

通过本文的相关研究分析，我们可以得到以下这几点结论。

4.1　手术方式

对于高血压脑出血患者经CT检查之后，如果确定要采用手术治疗，应选择一种最佳的手术方式。不同的手术都有各自不同的有优缺点。在选择手术方法的过程中需要考虑患者的病情、出血量、出血部位以及发病时间等各种相关的因素。在临床上一般会将高血压脑出血的患者分为5级，通常情况下对于2～3级的患者是采用钻孔置管引流术或者微创小骨窗开颅清除术，对于3～4级的患者则一般可以采用微创小骨窗开颅血肿清除术治疗以及传统骨瓣开颅血肿清除术 [3]。如果5级患者一定要采用手术治疗，则只能够采用传统骨瓣开颅血肿清除术。而对于基地节区出血或者是丘脑出血的情况可以采用钻孔置管引流术或微创小骨窗开颅清除术，如果是脑皮质以及皮质下出血则需要采用钻孔置管引流术。还有就是对于小脑出血或脑干出血需要采用传统骨瓣开颅清除血肿，如果出血已经进入了脑室则需要将微创小骨窗开颅血肿清除术与钻孔置管脑室引流术一起使用。对发病时间小于8h且患者的病情不够稳定的患者需要采用传统骨瓣开颅血肿清除术，如果患者的发病时间大于8h且病情稳定的患者，则可以采用钻孔置管脑室引流术。

4.2　术式互补

在治疗高血压脑出血的过程中，不同术式之间都有各自不同的特点，但术式之间并不是孤立的，而是一种互补的关系，通过本次的研究也能够发现，在手术的过程中如果病情发生了变化，中转术式能够明显的提高患者的存活率。而术式互补主要是指在治疗同一个患者的过程中采用多种术式一起使用，比如在治疗出血已经进入患者脑室的高血压脑出血患者，有一种四步微创法，在这种治疗方法中需要钻孔置管引流术与微创小骨窗开颅血肿清除术一起治疗，这样才能够更好的治疗患者，以提高患者的存活率。

因此，对于高血压脑出血的患者需要根据患者的临床表现与检查结果来选择最好的手术治疗方式，要利用各种术式中的特点，当病情发生变化时，可中转术式以提高存活率。