腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的诊治体会

【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）中胆道并发症的预防及治疗。方法 我院在2005年3月～2013年12月所做的3 000例LC手术中，其中有6例（包括外院转入1例）胆道损伤的患者，选取这些患者作为研究对象。结果 7例患者右肝管夹闭1例，二次手术，去除钛夹，痊愈出院，胆总管成角部分夹闭1例，术后延迟黄疸，二次手术探查，去除钛夹缝扎胆囊管，胆道探查，“T”管引流3个月，痊愈，胆总管横断1例，肝总管横断2例，均术中发现行胆总管原位吻合，“T”管引流6个月，痊愈，肝总管横断均行胆肠吻合术Roux-en-y吻合口放置支架引流3个月痊愈，左右肝管全部清扫断，术后胆汁性腹膜炎，二次手术行肝门部胆管空肠盆式吻合1例。结论 胆道损伤分主观原因和客观原因，主观上的大意及解剖的变异是LC导致胆道损伤的常见原因，胆道损伤重在预防，及时发现，尽早处理才能获得满意的预后。

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9308（2015）04-0109-01

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.093

作者单位：463000 河南省驻马店市中心医院普外二科

The Experience of Diagnosis and Treatment of Bile Duct Injury in Laparoscopic Cholecystectomy

WANG Zhimin REN Hongliang, Second Department of general surgery, Zhumadian Central Hospital, Zhumadian 463000, China

[Abstract] Objective To investigate the prevention and treatment of biliary complications duing laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods During March 2005 to December 2013, there were 3 000 cases of LC surgery conducted in our hospital, among them, 6 cases had biliary injury and were taken as the research object. Results In 6 patients, 1 case had right hepatic tube clip and was taken secondary surgery to remove titanium clamp, recovery angles bravery clip happened in 1 case, postoperative delayed jaundice, and was taken secondary surgery to remove the titanium crack cystic duct, biliary tract probe, the "T" tube drainage for 3 months. Common bile duct transection happened in 1 case. 2 cases had hepatic duct transection, and the current common bile duct anastomosis in situ, the "T" tube drainage for six month. Hepatic duct transection were biliary intestinal anastomosis Roux en-y anastomotic stent drainage, 3 months left and right hepatic duct cleaning off entirely, postoperative bile peritonitis, secondary surgical resection of the hepatic door bile duct jejunum tub of 1 case. Conclusion There are subjective reasons and objective reasons for biliary injury, prevention measures, timely detection and early treatment can achieve a satisfactory outcome.

[Key words] Laparoscopic, Cholecystectomy, Biliary injury

随着腹腔镜设备的完善，外科医生操作技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）已成为临床胆囊良性病变的金标准术式，随着开展例数的增加，学习曲线的问题（表述不清），各种并发症发生率也随之增高，其中胆道损伤（bile duct injury，BDI）是严重的并发症，我院在2005年3月～2013年12月所做的3 000例LC手术中，有6例（包括外院转入1例）发生胆道损伤，发生率为2‰。分析胆道损伤发生原因，总结预防和治疗措施。

1　临床资料

本组6例中男4例，女2例，年龄37～76岁，平均52岁，术前彩超均确诊胆囊结石，损伤类型右肝管夹闭1例，二次手术，去除钛夹，痊愈出院，胆总管成角部分夹闭1例，术后延迟黄疸，二次手术探查，去除钛夹缝扎胆囊管，胆道探查，“T”管引流3个月，痊愈，胆总管横断1例，肝总管横断2例，均术中发现行胆总管原位吻合，“T”管引流6个月，痊愈，肝总管横断均行胆肠吻合术Roux-en-y吻合口放置支架引流3个月痊愈，左右肝管全部清扫断，术后胆汁性腹膜炎，二次手术行肝门部胆管空肠盆式吻合1例。

2　讨论

2.1　BDI的发生分主观原因及客观原因

2.1.1　主观原因 术者对Clot三角的解剖变异认识不足够，盲目自信，一味追求“微创”降低中转率，大综病例显示术者在学习曲线（learning curve）的峰值区易出现高损伤率，AL-kabati等的一项最新关于LC导致BDI的临床研究中，发生于经验丰富的医师中占80%，肝外BDI的发生率较高，应采取相应措施避免二次手术 [1]。

2.1.2　客观原因 胆囊炎反复发作，胆囊三角区粘连，胆管变异、Mirizzi综合症等是BDI发生的危险因素，Mirizzi综合症是胆囊结石引起的胆囊炎肝外胆道良性机械性梗阻，复发性胆管炎。炎性肿大的胆囊、胆囊管（结石颈部嵌顿）对肝外胆管的压廹，反复炎症致Clot三角区呈冰冻样粘连，极易诱发BDI；患者过度肥胖导致胆囊三角内脂肪堆积或粘连成团，左肝肥大或胆囊三角周围舌叶干扰，分离过程中出血，胃肠胀气或麻醉不稳定，导致暴露欠佳等因素使操作难度加大，增加BDI的发生率 [2]。本组患者1例从外院转入，因采用连续硬膜外麻醉，操作暴露困难患者腹胀难忍，体位扭动，仓促施夹，致术后胆漏，胆汁性腹膜炎，1周后才开腹腹腔引流，教训深刻。

2.2　BDI的预防

在LC手术中BDI的预防是最关键的。Clot三角区尽量冷分离，向左下外侧牵开胆囊壶腹，张开胆囊管与肝总管间的夹角，紧贴胆囊壁分离，必要时可保留胆囊壶腹后壁部分浆膜层 [3]；胆囊管尽量在无张力的情况下离断，以防胆管牵拉成角，误将胆总管夹闭；离断胆囊管及胆囊动脉要用剪刀锐性剪断，电凝电灼会有热传导，致钛夹松动甚至脱落，造成胆漏；取出胆囊第一时间检查标本，及时发现BDI；在遇到Clot三角脂肪堆积，急性水肿或胆囊三角冰冻样粘连，解剖关系不清楚时，解剖应从壶腹部开始，向胆囊管方向分离，先外侧、外后侧分离，再内侧三角分离，坚持“宁伤胆囊不伤胆管”的原则 [4]；先打开胆囊壶腹部前后浆膜，剥离出胆囊壁，必要时可前后贯通，紧贴壶腹部的胆囊壁向下打开Clot三角前后浆膜，坚持显示形似“象头，象鼻”样的胆囊壶腹向胆囊管移行逐渐变细的特征性结构后，再处理胆囊管 [5]；解剖不清，分离困难尽早中转开腹。