腹股沟疝术后慢性疼痛的诊治分析

【摘要】目的　讨论腹股沟疝术后慢性疼痛的诊治经验。方法 回顾分析11例腹股沟疝术后慢性疼痛患者的临床资料，总结诊断及治疗的经验。结果 11例患者中6例经物理疗法及局部神经阻滞得到治愈和缓解。5例患者经手术治疗，行神经分解或离断获得治愈和缓解。结论 腹股沟疝术后慢性疼痛的患者应积极治疗，先行物理治疗和神经阻滞，无缓解可行手术治疗。术中操作轻柔，合理解剖，有效保护是关键。

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9308 （2015）04-0064-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.051

作者单位： 117000 辽宁省本溪市中心医院

通讯作者：张灿刚，E-mail：bxacan@163.com

To Explore the Treatment for Postoperative Chronic Pain of Inguinal Hernia Patients

JIANG Mingming　ZHANG Cangang, SHI Chun The central hospital of Benxi city, Benxi 117000, China

[Abstract] Objective Toreport the experience of diagnosis and treatment for the postoperative chronic pain of the patients with inguinal hernia. Methods 11 cases of inguinal hernia surgery with chronic pain were included in this study. We summarized the experiences of diagnosis and treatment of these patients. Results 6 of 11 patients were cured after physical therapy and the local nerve block. The other 5 patients were cured or eased after surgery of nervous breakdown or severed. Conclusion The patients with chronic pain after groin hernia surgery should receive active therapy. First, they should got physical therapy and nerve block. If invalid, we can select the operation .The doctors should remember that soft operation, rational anatomy, and reasonable effective protection are the key in an operation.

[Key words] Postoperative hernia, Chronic pain, Diagnosis, Treatment

腹股沟疝是普外科常见和多发病之一，以老年和儿童多见，男性多于女性。据统计，人群发病率高达0.3%，严重影响患者的学习和工作，若不及时治疗，有发生嵌顿和绞窄的可能，甚至危及患者的生命 [1]，而腹股沟疝修补术是治疗腹股沟疝的主要方式之一，据不完全统计，全世界每年进行腹股沟疝手术超过2 000万例，国内尚无完整的数字统计。腹股沟疝修补术后腹股沟区出现持续麻木、疼痛、感觉异常等是临床比较常见的疝修补术后并发症，腹股沟疝手术后约60%的患者有不同程度的疼痛，3个月以上的慢性疼痛发生率为6%～11% [2]。尤其是顽固性疼痛，严重影响了患者的生活质量，而提高术后生活质量也是衡量疝手术的一个重要评价指标 [3]。腹股沟神经的保护也越来越引起人们的重视。我科于2005～2013年收治11例腹股沟疝术后疼痛的患者，现在把对其治疗体会汇报如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组11例患者，男10例，女1例，年龄32～74岁，中位年龄54.5岁，右腹股沟斜疝6例，右直疝2例、左腹股沟斜疝2例、股疝1例，行bassini式修补5例、无张力疝修补5例、Mavey法修补1例。9例术后即出现腹股沟区疼痛，表现为切口下持续性烧灼样疼痛，其中4例伴有电击样放散性疼痛，较剧烈。2例术后1～2周出现切口处区域烧灼样疼痛，阵发性加重。11例患者术前均无腹股沟区疼痛病史。

1.2　治疗方法

11例患者均首先采取非手术治疗。一种为物理疗法：理疗和针灸。另一种为局部神经阻滞：2%利多卡因封闭腹股沟神经。其中4例患者经上述治疗4周后症状无缓解，1例患者缓解后又复发而行手术治疗。5例患者手术从原手术入路，2例见腹股沟神经在外环口行神经卡压松解术，3例见腹沟股区瘢痕明显，无法分离神经行腹股沟神经离断术。

2　结果

11例患者中4例患者经治疗后症状消失，2例患者症状明显减轻，随访4个月，症状无复发和加重。5例手术患者中4例疼痛症状完全消失，1例患者疼痛症状明显减轻，随访四月无加重。

3　讨论

腹股沟疝术后慢性疼痛是指以手术后持续至少3个月疼痛为主的临床综合症，但不包括恶性肿瘤、慢性感染导致的疼痛以及术前已存在的疼痛。也有学者认为是指术后疼痛不可能缓解、难以处理和超过了正常恢复时间仍存在疼痛的情况。Aasvang和Kehlet筛选111篇文章，其中35篇报道的病例数大于100例同时以疼痛持续时间超过6个月为标准的术后慢性疼痛发生率约12% [4]。国内学者报道疝术后顽固性疼痛的发生率为1%～2% [5]。腹股沟疝术后慢性疼痛是严重的术后并发症之一，严重影响了患者的生活质量，其发生遵循“外科神经损伤—神经重塑—疼痛”的机制，腹股沟疝术后慢性疼痛是腹股沟区感觉和运动神经损伤的结果，与疼痛有关的神经是髂腹下、髂腹股沟、生殖股神经生殖支和股外侧皮神经。髂腹股沟和髂腹下神经起自T 12和L 1，经腹膜后腰大肌旁于近髂前上棘处穿过腹横肌和腹内斜肌，于腹内斜肌浅层穿出，髂腹股沟神经皮支在腹股沟管内行于精索的前方，主要分布于阴囊的表面。生殖股神经起自L 1-L 2，在输尿管后方斜向下行，生殖股神经生殖支行于精索后下方，主要分布于阴囊前面，支配提睾肌和阴囊皮肤；股支支配股三角的皮肤。髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支的吻合支先行于精索的前上方，由精索上面渐转向背侧，分布于阴囊背侧，其分支可相互渗入对方支配范围。

3.1　损伤原因

在疝修补术中，腹股沟神经部分或全部切断；部分缝扎以及网片被纤维物质粘连充填后收缩从而引起神经扭结或陷夹；瘢痕组织压迫神经或神经被结扎以及神经瘤形成等是腹股沟疝术后慢性疼痛的常见原因。starling等 [6]认为疝修补术手术区纤维粘连牵扯、卡压神经会导致神经损伤。因为长时间对神经的压迫会导致神经组织改变，包括脱髓鞘、轴索损伤和沃勒变性。神经横断可导致创伤性神经瘤。

3.2　疼痛的类型及临床表现

临床上将腹股沟疝术后慢性疼痛分为两型。第一型为伤害性疼痛，表现为腹股沟区的烧灼样，钝痛或者牵拉样疼痛，其腹股沟神经的传导性依然存在。第二型为神经性疼痛，这类患者疼痛较剧烈，表现为阵发性电击样疼痛、持续性疼痛阵发性加重。该类患者存在神经传导障碍，有可能出现神经瘤。

3.3　诊断

3.3.1　依据患者的病史 术前无腹股沟区疼痛病史，术后出现腹股沟神经支配区域的疼痛。

3.3.2　神经阻滞有助于鉴别哪条神经损伤 髂前上棘内上方2 cm处封闭治疗，如果症状缓解则为髂腹下神经或髂腹股沟神经损伤；在外环口下距耻骨结节1.5～2.5 cm处行封闭治疗。如果疼痛症状缓解，而在髂前上棘内上2 cm处行封闭治疗无效则是生殖股神经损伤。

3.3.3　排除切口感染、血肿、疝复发、疝囊高位结扎引起腹膜张力性疼痛以及耻骨炎。

3.4　治疗

3.4.1　非手术治疗 （1）物理疗法包括理疗和针灸治疗。针灸、理疗足三里和阿是穴，针灸可以通过刺激分泌内源性阿片样物质，简单又经济 [7]。（2）局部神经阻滞。0.5%的利多卡因在腹股沟神经走行区或疼痛触发点注射。（3）药物治疗，口服镇痛药如非甾体抗炎药及弱阿片类止痛剂，局部涂非甾体抗炎药物如扶他林。（4）心理治疗，用于减小患者的焦虑状态。

3.4.2　手术治疗 目前，临床上还没有规范的手术治疗指征。Seid 等 [8]认为，患者症状在4～6周内无缓解，就有必要再次手术探查，如果持续3个月以上，就应行神经松解术或神经切断术。本组5例患者均在非手术治疗4周后无效才采取手术治疗。手术方式：有神经松解术、神经修复术（一期缝合或移植）和神经切除或切断术。神经松解术仅适用于神经受到压迫而非损伤的情况，但如果神经受卡压时间较长那么行神经松解术的效果就不理想，可能与神经长时间受压导致神经变性，脱髓鞘反应有关或者可能已产生神经瘤。神经切除术是以丧失感觉功能代价来换取疼痛的缓解，当生殖股神经切除时，经常需同时切除部分髂腹股沟神经，这可能导致大阴唇和股三角区皮肤感觉的减退和提睾反射丧失。此外，受神经反馈机制的影响，切除相应神经支配的区域仍可能还遗留神经痛。但国内学者 [9]认为术后感觉障碍的发生随时间的延长有所好转。究其原因，脊神经呈节段性分布，相邻节段之间、与对侧脊神经之间感觉分布存在重叠。

3.4.3　预防 有效地减少腹股沟疝术后疼痛的发生，关键在于预防。我们的体会：（1）手术要轻柔操作，避免钝性游离及撕扯，防止神经被牵拉离断，以锐性解离为主。（2）了解腹股沟区神经走行，术中注意保护。术中暴露并保护神经的术后疼痛发生率低于未保护上述神经或切断神经的患者。（3）行无张力疝修补时，注意补片的平整，防止扭曲，折叠，将神经卡压。（4）缝合组织不要过深，结扎组织不要过多，特别是缝合腹外斜肌腱膜时，注意其下走行的髂腹股沟神经，避免缝合。（5）缝合固定补片于耻骨结节时避免过深过宽缝合，避免把出外环口的神经缝合。（6）注意神经走行变异。如果髂腹股沟神经过晚的进入腹股沟管内或较早的离开腹股沟管，此时应用补片时应将补片剪开裂隙，使神经从裂隙中通过，以免神经卡压。（7）如果意外的损伤了神经，可将神经的近端切断一部分，以免术后疼痛。有学者 [10]建议行疝修补术时可以预防性行髂腹股沟神经切除，以降低术后疼痛的发生。但可能引起诸如提睾肌萎缩、腹股沟区感觉丧失等后果，所以该手术方式值得商榷。

随着医学的不断发展，对疝的认识不断加深，其手术方式也多种多样，而疝修补术需要依据个体化原则，特别是近几年来，疝外科的蓬勃发展，如何实行个体化治疗，提高术后生活质量，成为衡量手术的一个重要的客观指标，遵循个体化原则，熟悉每一个手术方式，减少手术并发症的发生是对每一个疝外科医生的基本要求。随着腹腔镜疝修补术的开展，对外科医生提出的要求也越来越高。如何减少术后疼痛的发生，术中操作轻柔，合理解剖，有效保护是关键。