浅谈基层医院年轻医生临床思维和科研能力的培养

【摘要】　本文分析了基层医院年轻医生在临床思维和科研能力方面存在的问题和不足，进一步提出要引导和培养年轻医生的大内科知识积累，养成正规的诊疗习惯，掌握科学的逻辑思维能力，开展循证医学的医疗实践，同时呼吁政府加大投入，鼓励高校毕业生扎根基层，培养年轻医生投入科研行列，加强科研管理，充分利用基层医院科研素材的优势和专科特色，开展力所能及的科研活动。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.01.003

作者单位：610100 四川省成都市龙泉驿区第一人民医院

Cultivation of Clinical Thinking and Scientific Research Ability of Young Doctors in Basic Level Hospitals

JIANG Daoxin WANG Nan XIE Chuan MA Delv (First Hospital of Longquanyi District of Chengdu, Chengdu 610100, China)

[Abstract] This paper analyzed the basic level hospitals young doctor's problem and shortage in the clinical thinking and the research ability, further put forward to guide and training young doctors of medical knowledge accumulation, to cultivate habit of normal diagnosis and treatment, to master the scientific logical thinking ability, to develop the medical practice of evidence-based medicine, also called on the government to increase investment, to encourage college graduates to take root at the grass-roots, to foster young doctor put into scientific research habit, to strengthen the scientific research management, to make full use of the basic level hospital scientific research material and specialized subject characteristic.

[Key words] Basic level hospital, Young doctor, Clinical thinking, Scientific research, Ability training

临床思维能力是医生对患者的复杂临床表现及病史进行正确分析、判断及解决问题的能力，是评价医生业务水平高低的重要标准，也是减少临床误诊误治的决定性因素 [1]，而科研水平的高低又是衡量医院医疗技术水平和市场竞争力的指标。临床思维能力的加强有助于科研水平的提高，科研又可促进和培养良好的临床思维能力，二者相辅相成。下面就基层医院年轻医生在临床思维和科研能力方面存在的不足和解决的方法谈谈个人看法。

1　基层医院年轻医生临床思维和科研能力的现状和存在的问题

1.1　基层医院年轻医生临床思维能力的现状与不足

1.1.1　教育体制和就业问题导致缺乏实践和思维能力　我国医学生接受专业教育的时间明显少于国外，突出表现在实践能力的培养上，这是教育体制差异所致。美国是完成4年普通院校学习后，再考医学院校，经过4年学习和3～7年的住院医师经历，才可参加执业医师考试，而在4年的医学教育中更重视实践能力的培养，包括临床操作技能、沟通交流技能、临床思维能力等 [2]，且要求学生自第1年起就直接与患者接触 [3]。我国医学本科是高中入学，1年基础＋4年专业，毕业1年即可参加执证考试。学校只重视理论基础的教学，放松或忽视实践与创新能力的培养；临床实习的1年要学的临床技能最多，事实相反。原因就业不容乐观，花费了很多实习时间和精力在找工作，致使在校时表现专业理论合格而缺乏临床思维、实践动手和创新能力，工作时出现“高学历、低能力，高智商，低情商”的现象。

1.1.2　医疗环境阻碍年轻医生的实践和思维能力　医学生是卫生事业的后备人才，其毕业后工作岗位是针对生命现象的研究，是治病救人，迫切需要医学生既有扎实的基本理论知识，又有较强的实际动手能力和一定水平的科研素养 [4]。医学是高风险的特殊行业，是以不完整人为研究对象的学科，受医疗技术的限制，医院仍不能“包医百病”，加之媒体的负面渲染、地方政府对医院治安的“淡漠”、医闹的伺机捣乱以及不明真相人们的“起哄”，致使医疗环境艰险恶劣，医疗纠纷和伤医事件频繁发生。为了规避医疗风险和纠纷，如手术、有创穿刺检查和治疗操作技术等，既往由“放手不放眼”的徒弟实施，现今由师傅“一手包干”，徒弟们只能“动眼不动手”，更有甚者，遇到有潜在纠纷可能的疑难、死亡病例讨论时，实习、进修医生常常遭到“清场”，原因怕“走漏风声” [5]，这是阻碍年轻医生临床思维和实践技能培养的医方因素；而临床教学的主要目的是为了培养医学生的基本临床思维，它是医生综合患者临床表现和辅助检查结果，经过系统分析、鉴别诊断，得出诊疗方案的过程，是分析、综合、比较、概括、逻辑等多种思维的结合 [6]，如今患者经济富有，消费高档，普遍存在找专家教授的心态，不信任或回避年轻医生诊治，致使年轻医生实践锻炼的机会被扼杀，合格医生的培养周期被人为的延长，这又是阻碍年轻医生临床思维和实践技能培养的患方因素。

1.1.3　大内科知识欠缺致临床思维能力不足　医学的发展使临床专业的划分越来越细，提高了诊疗水平，但又产生一些矛盾和弊病，即三级学科层面的诊疗模式得以重视和发展，而二级学科层面上的系统诊疗模式被忽视和淡化，结果对单个器官或系统疾病的诊治得心应手，对多系统复杂的疾病却不能快捷、有效和全面地处置。内科疾病特点是要么突然发病、病势凶猛、迅速进展、急剧恶化，要么时轻时重、迁延不愈、病程冗长，常常累及多个系统，多个疾病并存。基层年轻医生由于大内科基础知识和基本技能掌握不牢，以及过早划分专业，面对错综复杂的临床资料和疑难病例时，往往导致诊断上“断章取义”、“只见树木，不见森林”，犯片面思维、狭隘思维的错误。

1.2　制约基层医院科研发展的原因

1.2.1　缺乏勤奋刻苦，热爱科研的热情　科研是促进医学发展的重要手段，是保证学科建设与发展、培养医学人才的必要措施。科研的实施依赖于医生对科研的热情和对临床资料的获取积累。循证医学是21世纪临床医学发展的趋势，医生如何获取和利用有用的临床研究证据以解决临床实际问题将是医学发展中面临的最大挑战之一，因此临床医生必须具备利用信息网络技术获取最新循证医学信息的能力 [7]。一些基层医生安于现状，不思进取，普遍缺乏利用专业数据库的能力。最终在科研方面从心有余而力不足，到敬而远之，偶有少数医生对科研虽存雄心，却因缺乏导师指点或科研方法不当等，而陷入“黄鼠狼吃刺猬——无从下嘴”的境地 [5]。

1.2.2　基层医院条件有限，领导对科研重视不够　科研水平是衡量一个医院核心竞争力和未来发展能力的重要参考指标，在整个医院发展过程中起着举足轻重的作用 [8]。基层医院是面向社区和/或农村提供综合性医疗、保健、预防服务，同时兼顾一定的教学和科研任务，所以基层医院要做些力所能及的科研工作，但绝不能脱离实际。市场经济使基层医院逐渐走向两个极端，一是为了生存而片面地追求经济效益而忽视科研的开发利用；另一是经营不善而频临倒闭，更谈不上科研。加之基层医院缺少科研人才，且环境条件和经济基础决定了其缺乏开展科研的仪器设备和实验室、图书馆、网络等基础实施，以及领导者科研管理能力有限，重视不够，限制了科研的发展。

2　如何培养基层医院年轻医生的临床思维和科研能力

2.1　正确引导和培养年轻医生临床思维能力

2.1.1　养成正规的诊疗习惯，逐步掌握科学的逻辑思维能力　除了带教老师要言传身教，寓教于乐，启发思维外，年轻医生必须：（1）勤奋学习，不断进取，夯实基本功；（2）反复实践，善于思索和总结；（3）重视会诊及疑难病案讨论。这是培养临床思维的宝贵学习机会，而临床思维能力的培养是临床医学教育的核心和重点，病案讨论又是培养临床思维方法、能力的主要方式之一 [9]。参加会诊前要了解病情做好准备，会诊中既要洗耳恭听，更要甄别他人观点。

2.1.2　强化大内科知识的积累，杜绝“狭隘思维”的弊端　由于疾病存在同病异症，异病同症的表现，如即便是常见的缺血性卒中，也会因个人的先天血管变异、侧支循环代偿、脑细胞对缺血缺氧的耐受而表现轻重不一的症状，因此，一个正确的诊断思维形成大致要经历“大海捞针、一叶障目、步步为营、一叶知秋”的阶段。这就要求年轻医生必须刻苦学习，反复实践，实行住院医师转科制，掌握全面的大内科知识，杜绝过早专业划分，才能拓展临床思维，避免狭隘思维带来的误诊误治。庆幸的是各地已响应卫计委的号召，陆续对刚毕业的医生实行了为期2～3年的住院医生规范化培训。近期卫计委又发布了《住院医师规范化培训标准（试行）》征求意见稿，说明了年轻医生的培养已上升到国家层面。

2.1.3　应用循证医学的思维方法开展循证医学的医疗实践　在临床思维活动中，临床经验固然重要，但是单凭经验是不够的。聪明的医生是既积累直接经验，也高度关注间接经验的学习来完善逻辑思维能力和诊治水平。循证医学的精髓是新的系统评价结果是医疗决策的指南，不应靠零星文献研究报告或个别人经验来治疗疾病。循证医学不盲从经验，也不完全排除经验，它通过系统观察获得临床经验，并依照系统、严谨的研究和医学理论指导医疗实践，以科学依据、平均数据、安全性、有效性和预后终点来评价疗效 [10]。如曾认为强化控制血糖有利于糖尿病血管事件的干预，但随着循证医学的系统评价研究深入，现认为强化降糖没有带来大血管收益，适当的血糖干预是心血管收益终点的保障 [11-12]。

2.2　利用基层医院科研素材优势和专科特色，加强科研管理，促进科研水平的提高

2.2.1　加大政府投入，鼓励高校毕业生扎根基层，为科研打下基础　国家财政拨款数目有限，对于非营利性公立医疗机构，目前政府财政差额拨款仍然较少，从而使公立医疗机构的发展处于拮据困境中 [13]。而很多基层医院缺乏财政支持，靠自身发展来维持生存。因此，地方政府要加大基层医院的投入，充分保障医务人员的工资和福利待遇，给予大学毕业生优惠政策，鼓励高学历的医生扎根基层，形成关心年轻医生成长的氛围，为他们的发展与进步提供机遇和创造条件，稳定基层医生队伍，为基层医院科研打下坚实的基础。

2.2.2　加强科研管理，鼓励和培养基层年轻医生投入科研行列　科学研究是系统性地进行创造性的工作，其目的是增加知识储备，包括有关人类的、文化的和社会的知识，以及利用他们设计新的应用 [14]。科研的开展既要有领导的关心和支持，又要靠在临床实践中发现问题和解决问题的医生灵感和能力，更要有勤奋学习和锐意进取的毅力和精神。科研毕竟是一项艰辛的创造性工作，因此年轻医生必须做到：（1）既要具备端正的科学态度、浓郁的科研兴趣、缜密的工作作风，又要有良好的外语阅读功底、过硬的文献查阅技巧、深厚的实践创造能力、必备的计算机应用基础与熟练的论文写作技能等；（2）要有敏锐的观察能力和开展科研的灵感，同时具备组织协调与表达能力，以及与社会、人文科学工作者协作攻坚克难的能力；（3）积极参加学术交流，掌握本专业的学术动态。通过学术交流可以了解相关学科领域的发展现状和趋势，拓宽自己的知识视野，启迪科研新思路，训练培养科研思维 [15]。只有这样，才能瞄准自己的科研方向，有的放矢地开展科研工作。

2.2.3　充分利用基层医院科研素材的优势，开展力所能及的科研活动　通常认为科研主要是大医院的工作，但随着基层卫生事业的发展，科研不再是大医院的专利。前两年网上“爱医争鸣”栏目对基层医生要不要搞科研展开PK，很多基层医生说出了自己的心声。其中一位医生说道“农民都可造飞机，基层医生为何不能搞科研？”对此感触颇深，作者认为要基层医生搞科研并不是让全民“大炼钢铁”，基层医院应量力而行，根据本院的条件和临床工作的实际，以及医生的科研热情和能力，做些与自身工作有关的研究。其实基层医院有着比大医院更为丰富的科研素材，如农村和社区居民患病往往是首诊于附近基层医院，以常见病、多发病为多，尤其是慢性流行性疾病日趋严峻，其危害程度和社保支付远远超过急性传染病。再如缺血性脑卒中的超早期溶栓治疗，高血压、糖尿病等早期综合干预治疗，都是大医院所不能完全实现的。所以基层医生做一些疗效观察、老药新用、回顾性统计分析、疑难病例讨论、流行病学调查和防病治病知识宣教等研究，是切实可行的。基层科研出成果的例子不胜枚举，如几年前《健康报》报道了一名防疫站的卫生人员几年内获得了多项省级和国家级成果，是因为他脚踏实地而非好高骛远，对本地区的一些常见病、多发病进行调查研究，并正确地应用统计学分析方法，得出了高质量的科研成果；再如来自社区的有关COPD防治的文章和科研很多，作者都能从不同的地域、不同的生活习性、流行病学、疾病的认知情况、科普知识的宣教、规范化用药和护理干预等方面找到切入点，尤其是“全程化药学服务对社区COPD患者家庭药事干预效应分析”一文 [16]，对社区患者进行合理用药的知识培训和全程药学监护，并与对照组比较，收到很好的效果。

2.2.4　发展特色专科，促进基层医院科研工作的发展　基层医院不可能像三级医院那样分科详细，面面俱到，只有根据实情，在搞好综合性医疗、保健、预防服务的同时，大力发展特色专科，打造品牌效应，促进科研提高，带动其它学科发展，这是基层医院在激烈的市场竞争中取胜的法宝。如广东佛山市黄岐医院妇产科先后在佛山市卫生局、佛山市科技局申报科研立项十多个，发表论文数十篇，2010年底通过“十二五”特色专科评审，该院的发展可谓基层医院的典范。

总之，想做大事的人很多，愿意把小事做细的人很少。基层医院不需要雄韬伟略的战略家，而要的是精益求精、脚踏实地的实干家。人们常说中国足球要从娃娃抓起，我觉得中国医疗卫生事业的科研要从基层做起。