乳腺癌改良根治术后即刻乳房重建后放疗的临床效果分析

孙立 朱玉兰

乳腺癌改良根治术后即刻乳房重建后放疗的临床效果分析

孙立 朱玉兰

目的研究乳腺癌改良根治术后即刻行乳房重建后行放疗的可行性及其对美容效果的影响。方法2009年8月～2014年5月本院为40例女性乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术+即刻乳房重建术，其中15例患者术后行放疗，通过资料回顾，分析即刻乳房重建后行放疗的可行性及其对美容效果的影响。结果40例乳房重建均成功，15例行即刻乳房重建后放疗的患者中，发生干性脱皮2例，湿性脱皮1例，4例患者有不同程度的皮肤色素沉着；3例假体重建的患者发生不同程度的假体挛缩；3例行自体组织重建的患者发生转移皮瓣的挛缩，乳房轻度缩小。在25例未行放疗即刻乳房重建后的患者中，优良率为84%（21/25），在15例行即刻乳房重建后放疗的患者中，优良率为73%（11/15）。所有患者对于美容效果的可接受度为92.5%。随访未出现局部复发、远处转移及死亡病例。结论放疗增加了假体挛缩等并发症的发生率，但美容效果及患者的满意度仍然较高；另外放疗对自体组织重建的总体满意度和美容效果没有显著影响；对于乳房切除即刻乳房重建后需行放疗的患者，更适合选择自体组织乳房重建。

乳腺癌；即刻乳房重建；放疗；美容

乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一。目前，即刻乳房重建已成为乳房重建的趋势，已经被列入乳腺癌标准治疗的一部分[1]。越来越多的女性乳腺癌患者在治疗癌症的同时希望进行乳房重建[2]。放疗在乳腺癌治疗中发挥着重要作用，对于术后腋窝淋巴结阳性的患者，放疗可提高局部控制率和生存期[3]。但是对于行乳房重建的乳腺癌患者，放疗在使肿瘤治疗获益的同时，也会增加重建术后并发症的发生率，并可能影响术后美学效果[4]。如何把放疗与乳房重建更好地结合起来成为一种挑战。因此，我们需要明确放疗与即刻乳房重建的相互影响，做出适当的选择。2009年8月～2014年5月，本院为40例女性乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术+即刻乳房重建术，其中15例患者术后行放疗，通过资料回顾，分析即刻乳房重建后行放疗的可行性及对美容效果的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例均为女性，年龄24～55岁，平均（39.9±7.3）岁。肿块位置：外上象限20例，外下象限5例，内上象限9例，内下象限6例。病理均确诊为乳腺浸润性导管癌。按TNM国际分期：Ⅰ期14例，ⅡA期12例。淋巴结状态：术前均未触及明显肿大的腋窝淋巴结，术后发现无腋窝淋巴结转移29例，有淋巴结转移11例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术 所有患者均接受了改良乳腺癌根治术，并行即刻乳房重建。结合患者肿块大小、位置、对侧乳房大小、形态、患者意愿，以及患者年龄、生理、心理和经济等状况，充分告知患者利弊，选择合适的手术方式，分为即刻假体乳房重建，即刻自体组织乳房重建及自体组织联合假体乳房重建。本科室自体组织重建主要采用背阔肌肌皮瓣乳房重建。

1.2.2 化疗 所有患者均接受规范的术后辅助化疗。

1.2.3 放疗 行改良乳腺癌根治术的患者，具有下列高危因素之一，则行术后放疗：（1）原发肿瘤最大直径≥5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；（2）腋窝淋巴结转移≥4枚；（3）T1、T2期肿瘤，淋巴结转移1～3枚，包含某一项高危复发因素（年龄≤40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例＞20%，HER-2/neu过表达等）的患者。所有的放疗方案均由放疗科制定，放疗和手术间隔时间为4～6个月。

1.3 美学评价

采用Harris标准评价重建乳房的美容效果[5]。优：重建乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意。良：重建乳房与健侧乳房大小、位置相差不多，着装后双乳无明显差别，患者较为满意。一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳区别明显，患者不满意。差：重建乳房严重变形。

1.4 随访内容

放疗后急性皮肤损伤，感染、皮瓣坏死；即刻假体重建者假体挛缩、移位，乳房体积缩小；即刻自体组织重建者皮下脂肪坏死、纤维化、皮瓣挛缩和体积缩小。随访患者远处转移及生存情况。

2 结果

40例乳房重建均成功，其中11例行单纯假体植入乳房重建术，10例行单纯背阔肌肌皮瓣移植乳房重建术，19例行背阔肌肌皮瓣移植与假体植入联合乳房重建术。此外，15例行即刻乳房重建后放疗（3例行单纯假体植入乳房重建术，6例行单纯背阔肌肌皮瓣移植乳房重建术，6例行背阔肌肌皮瓣移植与假体植入联合乳房重建术），25例未行术后放疗。

2.1 近期副反应

近期副反应主要为放疗急性皮肤损伤。

急性皮肤损伤根据RTOG原则进行分级。15例行即刻乳房重建后放疗的患者中，均无RTOG 3级以上皮肤反应；发生干性脱皮2例，湿性脱皮1例。

2.2 晚期副反应

晚期副反应主要包括即刻假体重建者皮瓣坏死、假体挛缩、移位，乳房体积缩小；即刻自体组织重建者皮瓣坏死、皮下脂肪坏死、纤维化、皮瓣挛缩和体积缩小。

所有患者均无皮瓣坏死及皮下脂肪坏死。4例患者有不同程度的皮肤色素沉着，其中假体重建者1例，自体组织重建者3例。3例假体重建的患者发生不同程度的假体挛缩，其中1例假体挛缩较明显，出现双侧乳房明显不对称。3例行自体组织重建的患者发生转移皮瓣的挛缩，乳房轻度缩小，双侧乳房尚对称。

2.3 美学评价结果

40例行即刻乳房重建的患者中，与自体组织重建相比，采用假体重建乳房的外形相对不自然，不能形成一个自然下垂的乳房。根据Harris标准评价重建乳房的美容效果，在25例未行放疗即刻乳房重建后的患者中，优13例，良8例，一般4例，差0例，优良率为84%，其中单纯假体重建者为6/8，自体组织重建者为3/4，联合重建者为11/13。在15例行即刻乳房重建后放疗的患者中，优5例，良6例，一般4例，差0例，优良率为73%，其中单纯假体重建者为1/3，自体组织重建者为5/6，联合者为5/6。与单纯改良根治术的患者相比，行即刻乳房重建的患者术后心态、体形及社交情况均较好，生活质量得到提高。对于美容效果，所有患者的可接受度为92.5%。

2.4 随访结果

随访4～60个月（平均随访25.2个月），没有患者出现局部复发，亦没有远处转移和死亡病例。

3 讨论

乳房重建分假体重建和自体组织重建。即刻乳房重建的安全性已经得到了证实。国内外研究报道，即刻乳房重建不会增加局部复发率及影响患者的生存率[6]，并且能够提高乳腺癌患者术后的生活质量[7]。

在乳房重建之后进行放疗常见于即刻乳房重建术后病理证实需要术后放疗的患者。乳房假体重建的并发症主要包括假体挛缩、移位，乳房体积缩小，感染及皮瓣边缘坏死等[8]。然而，对于行即刻乳房重建后行放疗的患者，自评的美容效果可接受度仍然较高。Chu等报道乳房重建美容效果优良率为93%[9]。Cordeiro等报道，放疗和未放疗的两组患者，假体挛缩率分别为68%和40%，差异具有统计学意义；然而，可接受的美容效果比例分别为80% 和88%，差异无统计学意义[10]。因此，尽管放疗增加了假体挛缩等并发症的发生率，但美容效果及患者的满意度仍然较高。

乳房自体重建后行放疗的患者乳房美容效果优于假体重建[11]，Lambert等对11个相关研究进行汇总分析后发现，在380例行Ⅰ期乳房重建术后行放疗的乳腺癌患者中，乳房假体重建组的术后并发症发生率为33%，而自体组织重建组仅为7.8%[12]。与假体重建相比，自体组织重建具有更加柔软、外观自然且下垂的乳房的特点。一项基于1 105例患者的汇总分析表明，对于乳房切除即刻乳房重建后需行放疗的患者，更适合选择自体组织乳房重建[13]。

在本研究中，在本科室近年的40例乳腺癌术后即刻乳房重建中，11例行单纯假体植入乳房重建术，10例行单纯背阔肌肌皮瓣移植乳房重建术，19例行背阔肌肌皮瓣移植与假体植入联合乳房重建术。其中，15例行即刻乳房重建后放疗，25例未行术后放疗。对于美容效果，所有患者的可接受度为92.5%。但是，即刻假体重建后放疗患者并发症的发生率较高，对乳房外形影响较大；放疗对自体组织重建的影响较小。因此，对于乳房切除即刻乳房重建后需行放疗的患者，更适合选择自体组织乳房重建。

综上所述，放疗增加了假体挛缩等并发症的发生率，但美容效果及患者的满意度仍然较高；另外放疗对背阔肌重建的总体满意度和美容效果没有明显影响；对于乳房切除即刻乳房重建后需行放疗的患者，更适合选择自体组织乳房重建。然而，仍然需要大型多中心随机临床实验进一步验证乳房即刻重建后放疗的长期疗效。

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Analysis of the Clinical Effect of Immediate Breast Reconstruction After Modified Radical Mastectomy for Breast Cancer

SUN Li ZHU Yulan, Changzhou Second People's Hospital affiliated to Nanjing Medical University, Changzhou 213000, China

ObjectiveTo observe the feasibility and breast cosmetic results of radiotherapy after immediate breast reconstruction following modifed radical mastectomy.Methods40 female breast cancer patients underwent modified radical mastectomy plus immediate breast reconstruction were enrolled into this study from August 2009 to May 2014. Of the 40 patients, 15 received radiotherapy after immediate breast reconstruction. Through retrospective analysis, we analyzed the feasibility of radiotherapy after immediate breast reconstruction and its impact on breast cosmetic results.ResultsAll the 40 cases of breast reconstruction were successful. Among 15 patients who received radiotherapy, 2 patients had complication of dry desquamation, 1 patient had complication of moist desquamation, and 4 patients had complication of varying degrees of skin pigmentation. Besides, 3 patients with breast prosthesis reconstruction had complication of varying degrees of prosthesis contracture, and 3 patients with autologous tissue reconstruction had complication of metastatic fap mild narrowing. In 25 patients with immediate breast reconstruction after radiotherapy, the excellent and good rate was 84% (21/25), and the excellent and good rate was 73% (11/15) in 15 patients who underwent immediate breast reconstruction. For all patients with immediate breast reconstruction, the acceptability of cosmetic results was 92.5%. What’s more, no local recurrence, distant metastases and deaths had been observed.ConclusionRadiotherapy increased the incidence of complications of immediate breast reconstruction, such as prosthesis contracture, but the cosmetic results and patients’ satisfaction remain high. Addition of radiotherapy did not signifcantly afect the overall satisfaction and cosmetic results of patients with autologous tissue reconstruction. Thus, for patients who need radiotherapy after immediate breast reconstruction, autologous tissue breast reconstruction is a more suitable choice.

Breast cancer, Immediate breast reconstruction, Radiotherapy, Cosmetic

R737

A

1674-9308（2015）32-0087-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.063

213000 南京医科大学附属常州市第二人民医院