慢性重型肝炎的临床研究进展

邓亚威 刘光伟

（1 河南中医学院硕士研究生2013级，郑州450000； 2河南中医学院第一附属医院消化三区，郑州450000）

慢性重型肝炎是在慢性肝病或肝硬化基础上出现的大量肝细胞坏死为主要病理特点的一种严重肝脏疾病，常可导致多种严重并发症，是严重危害我国人民身体健康的疾病之一。在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒，其次是药物及肝毒性物质。故临床上本病的治疗无固定标准，主要是针对病因采取相应的治疗措施，并积极防治各种并发症。

1 西医治疗

1.1 一般支持治疗 根据2012年版肝衰竭诊治指南诊断标准：血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升超过17.1 μmol/l，凝血酶原活动度（PTA） ≤40%或国际化标准化比率(INR) ≥1.5，其临床常表现为极度乏力，有食欲低下、恶心、腹胀等严重的消化道症状，黄疸在短期内迅速加深，腹水，甚至有出血倾向，肝性脑病等。

对慢性重型肝炎患者要求：绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；肝硬化患者缺乏糖原储备，葡萄糖氧化代谢障碍[2]，因此，饮食上要求高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1500千卡以上总热量；适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子；并注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生[3]。

1.2 维持内环境平衡 重型肝炎患者的酸碱代谢十分复杂，不同时期有不同的失衡的类型，李雪梅[4]等对126例慢重肝患者动脉血气参数统计发现，呼吸性碱中毒为基本酸碱失衡类型，约占79.3%。慢重肝患者较易出现轻度低氧血症，约占27.0%。血pH值降低是慢重肝死亡的重要因素。

水电解质紊乱是重型肝炎最常见的并发症，重型肝炎早期、中期、晚期，其电解质紊乱发生率逐渐升高，越难纠正时病死率越高[5]。国外有学者[6]研究表明低钠血症与严重肝病预后不良相关，这说明严重的电解质紊乱引起内环境稳态破坏，可不断导致体内重要器官进行性损害，最终引起器官功能衰竭。由此可见，电解质紊乱程度与临床转归有明显的关联因素，注意纠正水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，尤其是低钠、低氯、低钾血症和碱中毒等，与本病预后密切相关。

1.3 免疫调节治疗

1.3.1 免疫抑制疗法 有研究表明重型肝炎并非应用激素治疗的禁忌症，早期应用激素可能使大部分重肝早期患者转危为安。凌宇[7]等通过对60例重型肝炎患者进行治疗及观察，在综合治疗的基础上治疗组加用激素，研究发现早中期应用激素治疗21例，20例存活，存活率达95.2%，对照组24例临床治愈率为45.8%，两组间存活率有显著差异（P=0.001）。研究发现重型肝炎早期及时合理地应用糖皮质激素治疗，并注意控制感染、消化性溃疡，可减少激素不良反应，提高重肝存活率。

1.3.2 免疫增强剂 重肝患者早期往往是免疫功能高度表达，而中晚期往往是免疫功能被抑制，可给予适当手段提高其表达。重型肝炎患者由于CD8+T细胞数量、LSP和TNF以及多种细胞因子的增加，导致肝细胞大量坏死，有报道利用胸腺肽α1类制剂能降低LSP，TNF，IL-2R，IL-6，CD8+T细胞水平，而提高IL-4，CD4+T细胞水平，提示可降低多种神经炎性介质水平，减轻感染，改善结局。李峥[8]等研究表明慢性乙型重型肝炎患者使用胸腺肽α1后，感染率明显降低，可大大提高其生存率。多层次的实验研究证实了胸腺肽对于慢性乙型肝炎患者血液中Th1和Th2的调节作用，据报道日达仙治疗重肝存活率可达73%，表明胸腺肽等免疫增强剂可提高患者机体细胞免疫力，可明显改善患者预后。

1.4 病因治疗 在我国，乙型肝炎病毒感染是重型肝炎的主要病因，因此，HBV感染导致的肝衰竭在我国最为多见，近年来国内外不少学者提出，鉴于大部分重症乙型肝炎患者有不同程度的病毒复制，宜进行抗病毒治疗。目前的抗病毒药物主要包括干扰素和核苷酸类似物，而干扰素可加重肝细胞凋亡、坏死，故禁用于重肝患者[9]，而HBV相关慢加急性肝衰竭患者应用核苷类似物是安全有效的。如曾宝芳[10]等研究表明抗病毒治疗可提高低水平病毒载量患者的生存率。

1.5 抗炎保肝，促进肝细胞再生 慢性重型肝炎患者肝脏组织病理学一般存在广泛的肝细胞炎症、坏死，其部位和范围因病因和病程不同而有所不同。内科治疗重型肝炎的重点在于阻止肝细胞凋亡、促进肝细胞再生。因此，应尽快给予抗炎保肝、促进肝细胞再生的药物，减轻肝细胞炎症反应及肝细胞坏死，改善预后。目前临床上主要应用的有抗炎类药物（甘草酸类制剂），肝细胞膜修复保护剂（多烯磷脂酰胆碱等），解毒类药物(谷胱甘肽类)，抗氧化类药物（水飞蓟素类及双环醇） 及利胆类药物（腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸类）。国内多位学者[11-12]通过临床观察发现，此类药物治疗慢性重型肝炎疗效确切，值得推广。需要注意的是，保肝治疗只是综合治疗中的一部分，不能对其过度依赖，更不能取代针对病因的治疗，应避免多种保肝药同时应用，以免加重肝脏负担及药物间相互作用。

1.6 防治并发症 中晚期慢性重型肝炎患者往往存在多种并发症，病情变化快，其并发症是导致患者病死率较高的主要因素。王立福[13]等通过对578例慢性重型肝炎患者研究发现，并发症发生率由高到低依次是腹水（100%）、电解质紊乱（89.3%）、细菌性腹膜炎（40.8%）、肝性脑病（33.7%）、消化道出血（11.4%）及败血症（5.4%）。中晚期患者预后差，影响其预后的主要并发症包括肝肾综合征、肝性脑病、出血和继发感染。姚津剑[14]等通过荟萃研究结果表明并发症的出现使患者病情进一步恶化，降低病人生存率。另有研究表明，肝衰竭时肠道菌群失调，肠道屏障功能不全会造成肠源性内毒素血症，有学者研究发现微生态制剂通过调整肠道失调菌群可改善患者肝功能，降低血氨和内毒素血症，减少并发症和病死率，对慢性重型肝炎有明显治疗作用[15]。

1.7 人工肝支持治疗 中晚期慢重肝患者单用内科综合治疗往往难以取得理想疗效，而人工肝支持系统（ALSS） 发展成为近年来有效的治疗方法。目前，我国最常采用的人工肝支持疗法为血浆置换（PE） 和血液滤过（HF）。如张琳[16]等通过对33例经多次PE治疗的肝衰竭患者及30例内科综合治疗的患者临床观察发现，给予血浆置换后患者乏力、纳差腹胀等症状明显改善，血清中Tbil、ALT等指标较治疗前明显降低，患者好转率明显高于对照组，病死率较对照组明显降低，P值均＜0.01。最近研究表明PE+HF联合应用在患者症状缓解、生化指标改善及生存率等方面有明显提高。

1.8 肝移植与肝细胞移植 肝移植是目前临床上公认的终末期肝病最有效的治疗手段，对于经内科和人工肝治疗疗效欠佳的肝衰竭，都应考虑肝移植术。吴旭波[17]等通过对临床肝细胞移植的经验总结发现肝细胞移植在目前供肝缺乏的情况下，可暂时代偿肝衰患者的肝功能，为患者争取等待供肝的时间。然而，不管是肝移植还是肝细胞移植都面临着数量、安全性及免疫排斥反应等一系列问题的困扰，而限制其临床应用。

2 中医治疗

2.1 中医对慢性肝炎的认识 中医学认为，慢性重型肝炎的发病是一个诸因素综合作用的结果，与六淫、疫毒、情志、饮食、劳倦、虫蛊、痰饮、瘀血等致病因素密切相关，而正气亏虚是疾病发生的内在根本，正气虚衰，不足以抗御病邪，才导致疫毒侵袭而发病。外邪侵袭是致病的主因。湿热疫毒感染人体后，由于人体正气匮乏，无力鼓邪外出，使湿热疫毒很快隐伏血分，形成伏邪，一旦机体抗病能力降低则湿热疫毒“伏毒泛溢”，导致发病。近代，谌宁生[18]认为CHB多因急性乙肝失治或久治不愈，湿热之邪稽留不去，蕴结日久，损伤肝脾肾三脏，导致气血虚弱，而形成“湿热邪恋难除尽，肝郁脾肾气血虚”的邪恋正虚、虚实夹杂的复杂结局。

2.2 慢性重型肝炎的中医治疗 慢性重型肝炎在发病过程中存在诸多因素，病因病机及症候类型错综复杂，治疗难度大，在临床实践中，很难见到单一证型的患者，故历代医家对此认识及治法颇多。刘定奇[19]将48例慢性重型肝炎患者辨证分为热毒炽盛、热破心营、湿浊内闭3型，分别给予解毒化瘀汤加减、凉血散瘀汤加减、菖蒲郁金汤合小陷胸汤加减取得了满意的效果。王敬枪[20]等通过对86例慢性重型肝炎患者在西医基础治疗的基础上辨证运用中药黄虎汤加减，其疗效明显优于74例单纯西药治疗的对照组。薛爱荣[21]采用中药灌肠治疗慢性重症肝炎46例取得较好疗效，值得临床应用。以上医家研究表明，在西医综合治疗基础上联合中医辨证论治，包括应用验方、制剂、外治等，可明显提高疗效。

3 总结与展望

由于本病发病机制复杂，易合并多种并发症，治疗难度大，单一疗法往往难以取得可观疗效，我们应发挥中医药优势，加强对CSH的预防及治疗研究，走中西医结合之路，探索具有中国特色的中西医综合治疗新方案。

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