糖尿病肾病的中西医治疗进展

王爱娟

（山东省嘉祥县第三人民医院B超室，嘉祥 272412）

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN) 是DM的严重微血管病变并发症之一，其主要病变在肾小球及肾脏微动脉，病理表现特征为肾小球细胞外基质增多，后期进展至肾小球硬化。据统计，全球约有1.71亿糖尿病患者，到2030年患者总数可能翻倍[1-3]。因此，糖尿病肾病是全球范围内包括我国肾脏病学界面临的严峻挑战。本文就近年来DN 的治疗和进展情况综述如下。

1 糖尿病肾病的西医治疗现状

1.1 调整生活方式 包括控制体重、戒烟酒、加强体育锻炼和正确的饮食。戒烟能够减少DN进展的风险达30%[4]。长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减少降糖药的用量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，尤其适用于2型糖尿病。低盐、低蛋白、低脂饮食是糖尿病肾病的饮食原则。严格控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%，微量白蛋白尿者每千克体重应控制在0.8～1.0 g，显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0.6～0.8 g。研究也发现低蛋白饮食还可降低血液中的肿瘤坏死因子(TNF)2α和瘦素水平[5]。

1.2 严格控制血糖 美国糖尿病控制和并发症防治试验(DCCT) 和英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)[6，7]均证实：严格控制血糖能减少DN的发生并延缓其病程发展。细胞外糖的浓度对肾脏细胞、细胞外基质代谢起到重要作用[8]，因而良好的血糖控制对于预防DN的发生及进展十分重要。

《中国糖尿病肾病防治专家共识（2014版）》[3]推荐血糖控制目标是糖化血红蛋白(HbA1c) ＜7%。美国糖尿病学会(ADA)[9]也建议应尽早地强化血糖控制使HbA1c＜7%。降糖药物包括口服降糖药、胰岛素和胰岛素类似物。双胍类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸性酸中毒，肾功能不全时应禁止使用。α-糖苷酶抑制剂口服后仅约2%吸收入血，其余均从肠道排出，肾功能不全时仍可服用。磺脲类药在肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，故应禁用，但格列喹酮除外，代谢产物仅约5%经肾排泄，故轻、中度肾功能不全时仍可使用。格列奈类药和噻唑烷二酮类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。对于肾功能不全的DN患者应尽早应用胰岛素，可以有效控制血糖且无肝肾损害。

1.3 严格控制血压，控制蛋白尿 UKPDS研究表明[7]，DN患者的收缩压从154 mmHg降至144 mmHg时，蛋白尿下降约30%，证实有效地控制高血压可使尿蛋白排出减少，延缓肾功能进展。ADA及《中国糖尿病防治指南》[3]推荐糖尿病肾病无肾损害且尿蛋白小于1.0g/d的患者，血压应控制在130/80 mmHg以下，尿蛋白大于1.0 g/d的患者，血压应控制低于125/75 mmHg。钙离子拮抗剂(CCB) 、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂均列为DN患者一线抗高血压药物。ACEI、ARB具有延缓肾小球滤过率降低、改善肾内血流动力，减少尿蛋白排出等作用，且多项大型多中心临床研究也均揭示ACEI、ARB通过其非血流动力学效应而具有独立于降压之外的肾保护作用[10-12]，因而被许多学者建议为治疗DN的首选药物，能够改善肾小球滤过膜的通透性及减少细胞外基质蓄积，减少尿蛋白，保护肾脏功能[13]。

1.4 纠正血脂紊乱 糖尿病血脂异常尤其是氧化低密度脂蛋白(oxLDL) 可使氧自由基产生增加、促进肾小球内过氧化物阴离子的生成，加快DN的进展[14]，巨噬细胞摄取oxLDL后能够刺激产生生长因子及细胞因子，促进肾脏间质纤维化。且有研究显示[15-16]他汀类调脂药除具有调脂作用外，还可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，减轻肾小球系膜细胞增殖和系膜基质增生，减缓肾小管间质纤维化。

1.5 抗凝及抗血小板集聚 成人糖尿病患者无禁忌症时推荐服用小剂量阿司匹林预防心血管并发症，并且服用阿司匹林75～300 mg/d，其降低心脏性死亡率的效果在糖尿病患者中大于非糖尿病患者[3]。

1.6 其他药物治疗 近年来大量研究还发现[17-21]DN与高血糖环境下的促纤维化细胞因子、血管活性物质、蛋白激酶C (PKC) 的增加，以及氧化应激、非酶糖基化等代谢机制有关。茅彩萍等[22]研究发现，Pue 与氨基胍(AG) 抑制糖尿病大鼠体内AGEs 形成的作用相近。也有研究发现[23]Pue 和依那普利联合用药降低尿微量白蛋(UmAlb) 的效果优于单用依那普利。多项动物实验和临床小样本研究表明[24-26]，吡多胺(维生素B6的三种天然形式之一) 对1型和2 型糖尿病者的肾功能均具有保护作用。近年有学者提出了氧化应激是糖尿病并发症的统一机制学说，认为多元醇通路、蛋白质非酶糖基化、PKC 和己糖胺代谢途径的增强均是高糖环境下线粒体电子传递链上反应氧产物生成过多的结果，即高糖损伤的共同基础为氧化应激[20]。

1.7 肾脏替代治疗 对DN 肾衰竭患者尽量做到早透析，透析个体化，因为糖尿病很容易继发严重的心、脑血管及神经病变，透析过晚将影响患者的生活质量及生存率。DN 患者当血清肌酐＞530 μmol/L (6 mg/dl)，肌酐清除率＜15～20 ml/min 时应准备开始透析[27]。

2 糖尿病肾病的中医治疗现状

中医学中无糖尿病肾病的名称，但依据其发病机制和临床表现，可属于“消渴”、“水肿”、“尿浊”、“消肾”、“虚劳”、“关格”等病症范畴。其基本病机是本虚标实，本虚为气血、阴阳、五脏之虚，标实为水湿、瘀血、痰浊等病理产物。

2.1 辨证论治 在2007年中华中医药学会制定的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》 (试行方案)中已将DN 分为7 证型，其中本证4 型，分别为阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾气虚证、阴阳两虚证；标证3 型，分别为湿证、瘀证、痰瘀证。但在临床实践中，各医家根据自己的临床经验又分为不同的证型进行论治。南征[28]则将糖尿病肾病辨证分为气阴两虚兼瘀毒证、肝肾阴虚兼瘀毒证、脾肾阳虚兼瘀毒证、心肾阳衰兼瘀毒证和湿浊兼瘀毒证5 型，分别以地黄生姜煎丸、一贯煎合地黄生姜煎丸、真武汤、实脾饮合地黄生姜煎丸、益肾解毒通络汤加减治疗。林兰[29]将糖尿病肾病辨证分为8 型：肺胃两虚型，心脾两虚型，脾肾气虚型，肝肾阴虚型，脾阳不振型，肾阳虚亏型，脾肾阳竭、浊毒水泛型和肝肾阴竭、虚风内动型，分别采用补肺汤合益胃汤、人参归脾汤、六君子汤合六味地黄汤、杞菊地黄汤、实脾饮、真武汤合黑锡丹、温脾汤合大黄附子汤、羚羊钩藤汤合大定风珠加减治疗。

2.2 专方治疗 各医家也根据DN 的病因病机及不同的证型特点运用专方进行治疗。赵进喜等[30]以止消温肾宁颗粒剂(黄芪、淫羊藿、鬼箭羽、大黄等) 治疗62例中医辨证为阳虚型的糖尿病肾病肾功能不全代偿期患者，其症状得到明显改善，24 h 尿蛋白含量降低，同时肌酐、尿素氮及内生肌酐清除率的异常情况也有明显改善。谌洁等[31]则以益气养阴活血方(生黄芪、太子参、麦冬、五味子、当归、丹参、川芎、赤芍、水蛭、熟大黄) 治疗糖尿病肾病30 例，治疗组总有效率76.7%，治疗组治疗后，尿蛋白排泄率、24 小时尿蛋白定量明显减少，低密度脂蛋白胆固醇明显降低，具有改善肾功能及主要临床症状、延缓肾功能减退进程等作用。

综上所述，采取调整生活方式、降糖、降压、降脂、抗凝等综合治疗，并结合应用AGEs 抑制剂、抗氧化剂、肾素抑制剂等药物，能在一定程度上延缓DN 的进展。但DN 从微量白蛋白尿到大量蛋白尿，一旦出现肾功能损害，其进展速度远远快于其他肾脏病，直至终末期肾病(ESRD)[35]。因而，如何减少DN的发生以及如何有效减缓DN 的进展仍是众多医学工作的难题，中医药的使用可以减少西药的剂量和不良反应，而且可以提高临床疗效，但同时也暴露出一些问题。但我们相信随着科学技术的发展，借助生物化学、分子生物学及细胞生物学等现代科技手段，进一步挖掘中医药的治疗特色，开发中药新药系统深入研究其作用机制，进而寻找出中西医结合治疗DN 的最佳途径，那么DN 的治疗必将取得重大突破。

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