美国医院医疗费用支付、医院质量管理及对我国医改的启示

笔者2015年2月参观访问了美国加利福利亚洲洛杉矶地区的Downey Medical Center和洛杉矶唐人街中的协和医院，并与协和医院的管理人员进行了交流，对以上几个问题进行了探讨。

1 美国医院医疗费用的收费标准及支付方式

1.1 美国医院的收费标准

美国医院的医疗费用按照支付对象可分为支付给医生的医生服务费用、支付给医院的机构费用以及医疗装置使用费。

医生费用主要补偿医生在诊治过程中消耗的技术、时间、精力，是医生劳动价值的体现。医生进行的任何一项医疗服务均有明确的单独的收费列项[2]。医生费用标准由联邦政府制定，医生报账或保险机构支付都参考此标准，医生和支付方均严格按标准执行。2015年2月洛杉矶Downey Medical Center泌尿外科医师的诊金(相当于国内的挂号费)是100美元，其他各个专科医生或全科医生的诊金也基本是100美金，而就医过程中产生的治疗费和检查费另算。

机构费用用于支付医院中非医生人员(包括护理人员、医技人员、管理人员等)的劳务费以及使用医院医疗场地、诊治设备的费用，医院住院病人的医疗费用包括医生费用和机构费用这两项。医院机构费用的收费标准根据医院性质的不同而各异。公立医院的收费标准由该医院所属的各级政府组织临时委员会制定，经政府批准后执行；私立医院的收费标准完全由市场调节，在同行比价的基础上由医院制定；私立医院在制定收费标准时主要以医疗成本为参照，一般收费标准是医疗成本的2倍。如住院病人诊治过程中产生的医疗成本为1的话，收费标准则为2，医疗成本中的35%-50%为卫生耗材、诊治设备的使用费等，50%-65%是除医生以外其他医院工作人员(如护理、技师、管理人员等)的劳务费。

美国医院的药品销售价等于购入价，因此医院销售的药品是不产生利润的。病人看病后，持医生处方可在医院药房配药，也可去医院以外的药店买药，医院内的药品价格甚至稍微低于医院外的药店。根据支付方式医院内的药品可分为常用药、固定处方(Formulary Brand)药、专利药3类。常用药根据病人购买医疗保险的情况，有的可免费取药，有的需部分或全部支付费用，但医生开出的药量不能超过30天；固定处方药根据不同疾病拟定，可以是一种药，也可以是两种以上的药物组合，每家保险机构均会自行制定固定处方药(除此之外，保险机构还会制定基本用药目录)，并规定某一疾病必须采用相应的固定处方药，该类药的特点是有效、价廉，否则保险机构会拒付相应的药品费用；专利药也称新药，病人使用该类药物时，需在固定处方药自付费用的基础上增加25%-30%，专利药有一定的期限，期限过后将成为常用药[3]。

1.2 医疗费用支付的主体

美国公民大部分都缴纳各种各样的医疗保险(全美共有近2 000个医疗保险机构)，可由用人单位为其雇员购买医疗保险，民众也可自行购买医疗保险。每个医疗保险机构会与多家医院及医师签订协议构成自己的医疗网络，居民一旦和某个医疗保险机构签约，每年均会收到一份该保险机构协议网络内医院和医生的名录以及该医疗保险计划支付医疗费用范围的详细说明，该说明明确界定投保者可以享受的医疗服务及保险机构所支付医疗费用的程度。美国的医疗保险是商业性的，遵循多投多保、少投少保、不投不保、有收有偿的商业保险原则，缴费和给付之间是直接对等关系。如果投保者超越了保险计划范围，必须自己承担超出部分的医疗费用；如果医院在提供服务时超出协议范围，保险机构也会拒付相应费用。

综上所述，城市化进程为建筑行业发展提供良好契机的同时也为工程项目管理带来了巨大的挑战。作为建筑管理的重要方面，进度管理直接关系着工程质量和成本，因此应该加强进度管理模式的改进创新，促进行业持续健康发展。

对于残疾人和年龄在65岁以上的老人，则划入老年医疗照顾计划(Medicare)。只要加入该计划，每次就医病人仅需付10美元，其余全部费用由该计划承担。该计划还提供24 小时电话咨询服务，全世界任何地方急诊就医一律据实报销。

医疗困难救助计划(Medicaid)是美国各级政府对低收入人群、失业人群、特困人群等提供的医疗服务保险，其享受对象是在贫困线以下者。贫困线由各州政府依据各州的经济发展水平、医疗设施、文化教育普及程度等情况制定。联邦政府支付55 %、州政府支付45 %，共同形成基金用以支付该救助计划产生的医疗费用。与该医疗困难救助计划签约的医院和药店可定期向所在的州、市政府进行结算，获得经济补偿。

1.3 医疗费用的调节及制约

由于医疗费用大部分由第三方(保险机构或各级政府)支付，因此在支付医疗费用前，第三方会严格审核医院开出的单据，审核内容包括医疗过程的合理性和质量、收费是否符合标准等。一般情况下，保险机构或各级政府会以各种理由扣除医疗费用的20%-40%，仅支付医院60%-80%的医疗费用。医院制定的收费标准普遍高出成本，所以即使扣除20%-40%的医疗费用，医院还是可以盈利的。

因此，美国医疗市场既没有统一的收费标准，也没有统一的付费标准，极其灵活，但又十分复杂、繁琐。私立医院可以根据自身的规模、服务质量、综合排名等因素制定收费标准，保险机构根据不同种类的保险计划规定不同的给付标准，居民则可依据自身的经济能力和身体情况选择适合自己的保险计划、医生以及就医地点。病人、医院和医疗保险计划三者的关系就像一只无形的手，调节着美国医疗市场医疗费用的高低。

2 美国医院医疗质量的监督管理

美国高度信奉市场机制，医疗卫生行业也受市场经济的调节。医院是医疗卫生行业的主体，美国政府基本不对医院进行管理，任其在激烈的医疗市场竞争中优胜劣汰。为了保证医疗质量，除了市场的制衡，专业的医疗质量评审组织应运而生，对医院的医疗质量进行评估。

2.1 医院质量评估

医疗机构联合评审委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO)是美国一个独立的、非政府、非营利性的医疗机构评审认证专业机构，负责对美国包括5 200多家医院在内的15 000多家卫生保健机构(health care organizations)进行评价(evaluation)和认证(accreditation)。

JCAHO成立于1951年，是美国乃至世界上卫生保健领域历史最悠久、规模最大的标准制定和评审组织，具有较高的权威性。JCAHO受政府及保险机构委托，对医院进行质量评审。评审前，JCAHO将给医院寄出医院评审标准(Hospital Accreditation Standards，HAS)，该标准每年出版并更新，在标准的第一章详细列出新版标准与上一年标准的差异，以督促医院按照新标准及时进行质量整改。JCAHO定期公布评审结果，保险机构或政府将根据评审结果调整医院医疗费用的支付标准，居民也可根据评审结果选择就医医院，医疗质量较差的医院将遭到淘汰。

另外，为了保证医疗卫生资源正当合理地利用，卫生财务管理局(HCFA)组织成立了医生同行评议组织(Peer Review Organizations，PROs)。该组织由当地医生组成，既不属于保险机构，也不属于医疗机构，是与HCFA签约的、具有医疗质量控制和监督功能的独立组织[2]。PROs主要从事以下5个方面的工作：评估病人入院的合理性；评估病人是否出现提早出院的情况，如果有，则可能导致保险机构拒付医疗费用；验证疾病分类编码和手术操作码的准确性，审核编码与病历中医生记录内容是否相符，因为这两者将直接影响医疗费用的计算与支付；查阅病历，检查医院账单是否夹带保险机构不支付的服务项目；整体医疗质量评价包括检查出院计划、随访计划、病人出院时病情稳定状况(包括体温、血压、脉搏、检查结果、伤口愈合情况等)、死亡、院内感染等是否符合质量指标的要求[2]。

2.2 美国医师资格的获取及审核

为了保证病人、医院和保险机构各自的利益不受损，美国医疗费用支付体系和质量评价体系均追求科学、精确。除了对医院进行严格的质量监督，美国对医师资格的获取及审核也是十分严谨的。

美国的医学教育属研究生教育(Graduate Education)，必须在获得大学本科学士学位，并通过美国医学院入学考试(MCAT)后，才有资格申请就读医学院，医学院毕业后可获得医学博士学位。但想在美国行医，还必须通过美国执业医师执照考试(United States Medical Licensing Examination，USMLE)，考试通过后，还需要接受3-8年不等的住院医师及专科医师培训并通过相应的考核。

美国联邦政府不颁发医师执照，由各州政府颁发，因此也由各州政府对医师进行监督管理。

获取医师执照后并不意味着终身具有执业能力，执业医师每隔1-3年须向州医学委员会提供行医情况报告，医师在报告中要详细说明自身的健康状况、医学继续教育学习情况、医疗事故的判断和处理、刑事犯罪记录等。每隔10年，美国医师还要通过又一轮的资格考试，才能继续获取医师执照。这些都要求医师必须不断地更新和丰富自己的医学知识和技能，才可获得持续的行医资格[4]。

此外，美国的医师薪酬支付体系从另一方面制约着医师的医疗行为。以按服务项目收费为主、其他方式并存的混合式支付是目前美国现行的医师薪酬支付体系。1名医师可以在多家医院执业行医，也可自行开设私人诊所，医师可以有多个渠道的收入来源[5]，但大部分薪酬仍由第三方支付。因此，医院、政府及保险机构试图通过其他薪酬支付方式激励医师在保证患者健康的前提下减少医疗行为，并通过对病人进行回访、委托评审机构评价医师社会诚信行为等约束医师的医疗行为，从而降低医疗成本、控制医疗费用。所以，在美国医师是个高投入、高风险、高回报的职业。

3 小结

受市场调节的医疗收费标准、灵活多样的医疗付费方式以及完善的医疗质量评审体系，相互制约又相互促进，不断完善着美国的医疗卫生体系。与我国现行的医疗卫生制度相比，美国现行的医疗卫生体系有利也有弊。

3.1 美国的医疗卫生体系的主要优势

3.1.1 美国的医疗制度充分体现了对弱势群体的人文关怀

美国医疗费用支付采用的是事后付费模式，即使病人不支付医疗费用，医院也可向政府索取补偿，所以基本不会出现因费用问题而见死不救的现象。由于Medicare和Medicaid的实施，符合条件的美国居民(65岁以上的老人、残疾人及贫困线下的居民)可以享受优质的医疗服务而不需要考虑费用问题，这在我国现行医疗体制下是难以实现的。

3.1.2 对医院具有很好的监督和促进作用

形式多样的医疗付费方式以及完善的医疗质量评审体系对医院起到了很好的监督和促进作用。美国政府和各种医疗保险机构是医疗费用支付的主体，对医院的医疗收费起着很好的监管作用，在保证医疗质量的前提下，杜绝了乱收费，减少了医疗资源浪费，避免了过度医疗。并且，由于医疗质量与医院的利润密切相关，不断提升医疗服务质量是医院管理层的主要目标。

3.1.3 对执业医生有严格而完善的监督管理

美国执业医师的继续教育制度和监督管理较我国严格、完善、全面。美国提倡医师终身继续教育，执业医师每年必须取得相应的继续医学教育学分。在美国，综合大学、部分专业协会、研究所、个体诊所均可提供继续医学教育机会，由医学职业协会进行培训场所和培训项目的认定。

通过继续教育，把教育、培训同终身的职业生涯统一起来，使高等医学教育体系更加完善[4]。医师的医疗行为同时接受医师评审机构、州政府以及医疗保险机构的监督，多方面保证医疗过程的科学、合理。

3.2 美国的医疗卫生体系的主要弊端

3.2.1 高成本

其中最突出的弊端是：美国医疗卫生行业的开支与日俱增，每年美国联邦政府在卫生行业的投入占全国GDP的17%，已经成为美国经济持续发展的掣肘[6]。

3.2.2 低效率

在美国医疗体制中广泛存在这样一个现象：医生花费大量的时间和精力用于应付医疗保险、医师评审和医疗诉讼等事务，对于医疗服务质量的关注越来越少，医疗体制运行的效率低下[6]。

3.3 对我国医疗卫生制度改革的启示

目前，我国医疗卫生领域也正酝酿着一场新的变革。应该在借鉴他国先进管理经验的同时，根据我国国情制定一套高效的医疗卫生运行机制，为我国民众提供坚实的医疗保障。