评说医保支付 进言机制创新

文/王东进

评说医保支付 进言机制创新

文/王东进

医疗保险基金支付问题，是掌控医保制度公平可持续运行的关键一着，既是一个永恒的主题，又是一道费解的难题，也是一个无尽的话题。一则是它关涉医保全局，关涉全民医保能否稳健运行和可持续发展；二则是这些年从上到下对此都日益重视、颇费周章。当下情势如何、成效咋样，这项改革将如何深入，机制怎样创新，等等，系统内外都希望有所评说。于是草此拙文，进些微言。

（一）

医疗保险制度引入“第三方”（管理、付费）机制，是该制度的特殊性、复杂性使然，是国际上的通行做法，也是人类应对复杂事务的智慧抉择。

第三方如何支付参保者的医疗费用才既兼顾各方（医、药、患）利益，又确保基金收支平衡、可持续支付，却是一大难题，应该说是各国共同面对的一大难题。

称医疗保险为世界难题、世纪难题，难在哪里？其实难就难在医保基金支付上，因为要用有限的医保基金应对无限的医保需求。

各国都为此大动脑筋、大伤脑筋，但又都绕不过、躲不开，只要选择了社会医疗保险制度模式，就只有面对、别无他途。

难，也并非就是坏事，而恰恰是激励人们为之探索、为之不懈追求的“魔法”与动因。

（二）

我国医保的发展历程说明，要建设好一个符合国情、适应经济发展水平、人民群众能公平享有长期可靠的基本医疗保障的全民医保制度，出路在改革，根本在制度，关键在管理。医保基金支付在医保管理中有着举足轻重的地位，发挥着至关重要的调控作用，被形象地喻为“总抓手”和“总闸门”。医保在医疗、医药体制改革中的基础性作用，在一定程度上也是通过医保基金如何支付体现出来的。

正因为如此，随着改革的深化和全民医保制度的建立，大家对医保支付制度与支付方式的重要性与复杂性的认识也逐步深化、日益重视。不仅医保主管部门一再强调要重视和改革医保支付制度与支付方式，出台了一系列关于改革支付制度与支付方式的文件，提出明确要求，进行具体指导；而且在党和政府最高层级的文献中对医保支付制度与支付方式的改革都有明确的要求：党的十八届三中全会《决定》中指出：改革医保支付方式，健全全民医保体系。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出“改革完善医保支付制度”。《社会保障“十二五”规划纲要》也明确“深化医疗保险付费方式改革”，“进一步加强医疗保险基金支付管理”。列举这些，就是为了说明从上到下对医保支付问题的高度重视，也足以说明对医保支付制度改革的重视程度了。

（三）

我国医保支付制度与支付方式的改革与基本医保制度的建设和发展基本上是相伴而行的。无论是支付原则、支付范围、支付标准，还是支付方式、结算办法等，都在不断进行改革（改进和完善）。需要特别指出的是，各统筹地区的医保经办部门，在改革支付方式、结算办法方面下了很大功夫，也可以说是“蛮拼”的，而且很注意统筹兼顾：既保障参保者合理有效的治疗，又维护基金安全、充分发挥基金使用效率，确保“收支平衡、略有结余”原则的实现。在保证基金可持续支付、不发生财务风险，不让政府今后背上不堪负重的“高压锅”等方面，动了不少脑筋，想了许多办法。可以毫不夸张地说，真是千方百计、千辛万苦。他们坚守“三二一”（即药品、诊疗、服务“三个目录”，医疗机构、药店“两个定点”，一个基金结算办法）的管理范式，不断改革支付方式：从初期普遍实行的按项目付费方式，逐步探索了按服务单元付费、按单病种付费、按就诊人头付费、按疾病分组复合式付费（DRGs），等等。并根据国内外医保研究和实践，一直发展到多数地区都实施了医保基金总额预算管理基础上的多种支付方式复合付费。

应当说这一系列的努力收到了一定的效果，在一定程度上使任意侵蚀医保基金的行为有所收敛，对医保“三个目录”外的医疗费用有所遏制，对总体上维持医保基金收支基本平衡、维护参保者的合法权益，发挥了重要的作用。如若不然，全民医保就不可能有今天这样基本平稳运行的局面。所以，对这些年医保支付制度和支付方式改革取得的成效，应当充分肯定，对各地医保经办部门在改革探索中作出的努力、付出的艰辛，应当予以由衷的“点赞”。

（四）

但也必须看到，支付制度与支付方式改革所取得的成效与付出的努力相比，感觉到有些不尽人意。付出大而效益小，举措多而收效微，也是不争的事实。通过医保支付制度改革，藉以达到规范医疗服务行为、抑制和防范道德风险、引导医疗资源合理配置、改善医疗服务质量、提高保障绩效，即“花相对较少的钱获得性价比相对较高的医疗服务”的目标并未如愿。令国人无奈、世界瞠目的过度医疗（包括过度检查、过度诊断、过度用药、过度使用“三素一汤”和高值耗材等）未能根本扭转，一些地方似乎有增无减；久治不愈的“看病贵、看病难”的顽症，随着医保覆盖范围的扩大、医保基金的增加和保障水平的提高而呈现出“升级版”；就诊量、门诊次均费用、住院次均费用不断增长，全国医疗费用的增长每年都在20%左右，居民医保甚至高达40%－50%。“新医改”以来国家前三年就投入了1.2万多亿元，比原定8500亿元，增加了44.7%；全国卫生总费用由2008年的1.45万亿元，增加到2013年的3万多亿元，五年翻了一番还多。国家对城乡居民的医保补贴由初始时的年人均40元增加到目前的年人均380元，仅此一项全年财政投入就达4000多亿元；医保基金支出占到医疗机构总收入的70%－80%，甚至更高；参保者政策范围内报销水平一再提高（全国职工医保平均达到75%以上，而居民医保也在70%左右），最高支付限额由原来人均收入的4倍，提高到6倍，有的地方甚至达到8倍（如山东规定全省要达到8倍）。然而，老百姓却“没有感觉”，仍抱怨个人医疗费负担偏重。于是发出了“这么多钱都到哪儿去了”的诘问与叹息。而这边厢医保基金支付的压力与风险越来越大，统计显示，2013年有3个省的居民医保基金当期收不抵支，4个省的职工医保统筹基金当期收不抵支；32%的统筹地区出现当期赤字，还有3%的统筹地区累计结存出现赤字。有的地方还出现了“医保基金假结余真亏损难以为继”的报告。曾几何时，大声疾呼医保基金“钱花不出去”、“结余太多”、要赶快“消化”、“瘦身”的境况急转直下，给可能出现的支付风险、财务危机敲响了警钟。它警示我们，任何时候都要坚持以风险防范为导向，守住基金收支平衡、略有结余的底线，多一些忧患意识，少一些盲目乐观。这样于医保事业的长期稳定发展较为有利。

（五）

医保支付改革出现付出大、收效小，乃至收效甚微的状况，其原因是多方面的，最主要的是观念性束缚、体制性障碍、结构性矛盾、政策性问题和支付制度改革不全面、不系统、不到位等。

1.观念性束缚。主要是对医保支付的功能尚未形成共识。用医保基金为参保人购买合理有效的基本医疗服务，本是医疗保险常识性的功能定位，也是国际上的通识。然而在一些部门和地方却成了长期纠缠不清的难题。用医保基金补偿财政对公立医疗机构投入不足的所谓“补偿论”，或“以保补医论”等颇为行销，严重扭曲、异化了医保基金的功能定位，由此造成了严重的认识误区和思想混乱。

2.体制性障碍。医疗卫生体制改革严重滞后，运行机制不合时宜。虽然医卫管理体制“四分开”的改革方向早已明确，但落实得并不好（有的地方还在“创新”的名头下搞旧体制回归）。特别是对国有医疗机构“公益性”的认识误区，总是将“公益性”与市场对立起来，以所谓“特殊性”为由，误解、排斥市场机制，由是长期使医疗产品和医疗服务缺乏合理的价格形成机制，公平竞争、优胜劣汰的机制和环境难以形成，医保支付的谈判机制并未真正建立，即使形式上建立了，也难以发挥实质性的作用。

3.结构性矛盾。公立医疗机构（应读作国有医疗机构）高度垄断的局面没有实质性的改变。这种僵化的医疗体制和资源配置格局，使得医疗机构既无法人治理的活力，也无改善管理、降低成本、提高质量、效率的压力与动力。相反，由于医保基金支付规模的加大，使国有医疗机构的“虹吸效应”大增，又催生了“看病更难、看病更贵”的旧疾新症。所以不少国有医疗机构对医保基金总额预算管理之类的改革举措总是直接或变相排拒，甚至把一些患者的“不满情绪”转嫁迁怒于医保支付改革，使总额预算管理基础之上的许多支付方式改革举措的实施阻力重重。

4.政策性问题。譬如用“合规费用”取代医保政策范围内的费用。医保改革实践中形成的二一”管理范式，在规范医疗和就医行为，严格医保基金支付范围、确保基金安全、坚守收支平衡的底线，促进医保制度稳健运行等方面发挥了不可或缺、不可替代的重要作用，而且在近二十年的实践中受到社会的普遍认可，日益深入人心。众所周知，医保的药品、诊疗与医疗服务等“三个目录”，乃是医保基金支付的范围，或曰管理基金的“笼子”，也是国际上通行做法。而“合规费用”这个似是而非的概念一出（甚至提出“按实际费用”支付），又在业界造成了迷茫与混乱，对“三二一”的管理范式和正常的管理秩序造成了很大的干扰和冲击，为大量使用目录外药品（诊疗、耗材等）大开绿灯、推波助澜。目录内本可以解决的问题，非用目录外的办法解决不可，既增加了医保基金的支付压力，浪费了医疗资源，也增加了患者自付费用的负担，使“看病贵”像幽灵一样纠缠着善良的人们。

5.支付制度改革不全面、不系统、不到位。在一定程度上存在重支付方式、轻支付制度的倾向。一些地方和单位对医保支付问题认识不全面，只在支付方式上动脑筋，而没有在支付制度上下工夫。医保支付制度包括支付原则、支付范围、支付标准、支付政策、支付方式和结算办法，等等。支付制度是“道”，支付方式是“术”，道不倡则术难施。如果支付原则、范围、标准、政策等都坚守不住，只是在支付方式上做文章，其效果肯定是不会理想的。

（六）

改革是最大的动力，也是最大的红利。完善中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化要靠全面深化改革，完善全民医保制度，健全医保治理体系、提高医保治理能力，同样要靠深化改革。惟其如此，全民医保的基础性作用，医保支付制度和支付方式的闸门、调节、协调、引导等“杠杆”作用才能得到充分有效的发挥。

一要坚持“三医联动”的改革方略。“三医联动”是医药卫生体制的特殊性、复杂性的内在逻辑要求，就其本质来说，就是要体现改革的整体性、系统性和协调性。只有深化医疗卫生体制改革和医疗机构、药品生产流通等重要领域与关键环节的改革创新，才能为医保支付制度与支付方式的改革创新与有效发挥作用创造必要的体制环境和机制条件。否则，医保支付制度与支付方式再怎么改革，不是“费力不落好”，就是事倍功半，甚至收效甚微。

二要完整系统地推进医保支付制度与支付方式改革。如前所述，医保支付制度是否健全、支付原则是否正确、支付政策是否得体、支付范围与标准是否适度等，是最具基础性、决定性、全局性、稳定性的。如果罔顾或忽略这些，只在支付方式上作文章，改来改去，即使有效，也是非常有限的。既往的经验教训都启迪我们，医保支付制度改革之所以费了九牛二虎之力，但药价虚高、过度治疗、医疗费用连年飙升、医保基金支付压力加大等旧患新疾并未得到遏止与治愈。问题主要不出在支付方式上，而在支付制度上，医保支付的原则、范围、标准等没有真正改革与坚守，“底线”一旦失守，“方式”再怎么改，都显得苍白无力。这是教训，也是启示。

三要坚守“以收定支、收支平衡”不动摇。这既是基金支付的总原则、总规矩，也是确保全民医保制度可持续发展的物质基础。俗话说，“基础不牢，地动山摇”。包括支付在内的医保管理的各项举措，在一定意义上说，都是围绕“以收定支、收支平衡”这一主题、主线展开的。坚守这个总原则、总规矩的重要体现就是医保支付方式的改革，必须在医保基金总额预算管理的“总盘子”里进行，这是必要前提。这也是医保改革之初国务院主要领导强调的基本医保就是“有多少钱办多少事”的要旨所在，离开这个物质基础和先决条件，奢谈“为了群众健康，要不断提高医保支付水平”，都只能是大言欺世，是有害无益的。

四要在创新机制上有突破性进展。“保基本、强基层、建机制”，是深化医改的基本原则和指导方针，这些年来贯彻落实得如何呢？坦率地说，落实最差的恐怕就是“建机制”这个关键环节。之所以作如是观，是因为医疗卫生的体制机制，在许多方面基本上仍是沿袭计划经济时代形成的“陈规”，最突出的是长期存在对市场的偏见，对客观存在的医疗市场视而不见，对市场机制缺乏必要的了解而加以贬损、排拒。正因为如此，才使医卫改革找不着窍、上不了道、破不了题，走不出迷局。所以，创新机制，首先要匡正认识，并大胆引入市场机制，这是关键。抓住这个关键，带动相关四个机制的创新，才能实现新的突破。譬如：构建市场形成药品和医疗服务价格的机制（所谓市场经济，就是市场在资源配置中起决定性作用，而这个决定性作用则是通过市场决定价格的机制来体现的）、公平竞争、优胜劣汰的机制（市场经济与垄断是不相容的。只有着力引入社会资本、多渠道办医，打破国有医疗机构一家独大的垄断局面，才能形成公平竞争、优胜劣汰的市场环境，市场机制才能充分发挥作用）、源头参与机制（作为市场主体的医保经办机构，既然是医疗服务团购者，理应参与市场规则、价格管理等方面的事务，不能只充当“埋单者”或“出纳”的角色）、谈判机制（这是医保支付中一个重要机制，是医疗服务提供与购买双方“讨价还价”、不断协商与博弈的过程，但它只有在前述几个机制合理形成的条件下，才有可能充分发挥作用）。倘若上述进言能得到重视与采纳，便可以预期，在引入市场机制后，通过医疗卫生和医疗保险的相关机制的创新，医保支付制度与支付方式的改革将会不断深入并取得成功，医保的基础性作用也将会进一步发挥。

(作者单位：中国医疗保险研究会）

（本栏目责任编辑：高星星）

看病不求人，为何中国这么难

“新医改”五年改革过去，但大医院仍占绝对主导地位，基层医院、社区卫生服务中心门庭冷落，医疗费用节节攀升，导致改革成果大打折扣。三级医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应，即使是在我国的大中城市例如京上广，好医生也都在大医院，基层孱弱，看病依然很难。医疗资源也如此错配，这是中国医疗体制的特有现象，“看病难、看病贵”问题愈加严重，这明显与医改初衷背道而驰。

医保是引导分级诊疗体制形成的重要一环，发挥着引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用。但是面对如此强势的三级医院，目前医保所能起到的作用大打折扣。大医院内部运行状况复杂，不同的医疗服务适合于不同的付费方式，医院内部能通过交叉补贴、转移成本等方式应对医保部门，所以复杂的医保付费方式也难以发挥作用。面对巨无霸式的三级医院，仅仅就技术层面而言，医保严重缺乏管控手段，而从这些三级医院在当地的市场地位和政治地位看，医保更是缺乏有效的谈判能力，所以医保并没有能力管控三级医院。说实话，三甲医院已经养成挟患者以令医保和政府的局面。

——摘自 朱恒鹏《看病不求人，为何中国这么难》(《健康界》2015年2月27日）