在深水区“踩稳石头”——医改十年的回顾与展望

房莉杰

2009年，我国启动了新一轮医药体制改革。这次改革启动的初衷是解决日益严重的“看病贵、看病难”问题，但是在改革规划中却并没有局限于“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅层面，而是定位于健康本位，对整个卫生体系进行系统设计。改革明确了“人人享有基本医疗卫生服务”的总目标，在十八大的报告中，这一目标得到强调，更明确了“要坚持为人民健康服务的方向”，从改革的深度和广度上可以看出中央政府对医疗体制进行根本性变革的决心。尽管新医改启动于“十二五”之前，但是2011－2015年是医改关键的五年，目前的形势既为“十三五”继续“摸着石头过河”奠定了一定的基础，同时也带来了更多的挑战。

重构“以人为本”的卫生改革蓝图

将新医改的核心目标进一步分解，我们可以理解为改革要实现两个具体的子目标：目标之一是要解决“看病贵”问题，恢复医疗机构的“公益性”，提高卫生服务的公平性和可及性；目标之二是要解决“看病难”问题，这个问题不只是增加服务的供给，更包括适应人口结构和疾病谱的变化，转变卫生服务模式，以过去的“疾病治疗为中心”转向“健康管理为核心”。为了实现上述目标，改革的实施战略相应设计出来：“看病贵”问题主要是由于政府筹资不足，以及现有的公立医疗机构“以药养医”机制造成的，因此要通过取消药品加成、增加政府投入、完善医疗保障制度、以及改革公立医疗机构的补偿机制和激励机制等，共同将个人的医疗负担降低下来；“看病难”问题主要是因为优质的医疗资源主要集中于大医院，基层医疗机构不仅能力较弱不能满足医疗需要，更重要的是，不同等级的医疗机构之间都过分重视医疗，同质化严重，重点人群的健康管理需求无法满足，因此其解决途经是通过“保基本、强基层、建机制”，转变基层医疗机构的服务内容和模式，提高其服务能力，通过落实“分级诊疗”制度，使基层医疗机构与公立医院之间的竞争关系变为合作关系。

因此，改革初期明确了四大重点领域：一是医疗保障改革，即建立覆盖全民的医疗保险制度框架。事实上这个领域的改革先于新医改的整体起步——早在2003年，新型农村合作医疗即开始试点，并在2007年就已经实现了农村人口的全覆盖。再加上1998年建立的城镇职工医疗保险制度，以及最后启动实施的城镇居民医疗保险制度，以这三大制度为主体的医疗保障体系在2011年共覆盖了全国人口的95%，也就是说，“十一五”初期已经实现了人口的全覆盖。一方面医疗保障是增量改革，不涉及过多的利益纠葛，因此改革的阻力最小；另一方面，对于医疗保障的“大”问题，比如全民保障、政府责任等已经没有太大争议，因此这方面的改革率先出台，且进展最大。

二是基本药物制度改革，核心内容是建立基本药物目录，逐渐将该制度覆盖全部公立医疗机构，取消药品加成，从而阻断以药养医。基本药物是适应基本医疗卫生需求的药品，2012年由国家基本药物工作委员会审核通过的国家基本药物目录中有307种药物，全部纳入基本医疗保险药品目录，政府主办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物，实行零差率销售。目前，除了基层医疗机构外，“基药制度”也在公立医院试点中实施。由于实行“基药制度”而带来的医疗机构收入的减少，通过增加政府财政补贴，以及提高医疗服务价格两条途径进行弥补。

三是基层医疗机构改革，这部分内容跟基本药物制度和基本公共卫生项目结合在一起，同时包括以培养“全科医生”为核心的能力建设，以及补偿机制和分配机制的改革。2009年开始实施的国家“基本公共卫生项目”是其中最主要的一项措施。该制度提出了由政府承担全部筹资责任的“基本公共卫生服务包”，主要包括：建立居民健康档案，针对慢性病患者、老年人、孕产妇、重症精神病患者等重点人群的健康管理，以及原有的健康教育、预防接种、传染病防治等。为了引导基层医疗卫生机构将服务重心逐步转移到常见病、多发病的诊疗和居民健康管理上来，新医改最开始的改革导向是“行政化”的，“收支两条线”的补偿方式迅速覆盖越来越多的地区，彻底改变了其过去的“市场主体”的角色。

四是公立医院改革，这是最晚启动的一项内容，由于涉及更多的利益调整，而且更为复杂，所以被称为改革的“深水区”。在新医改之前，公立医院虽然性质是“公立”，但是一方面从政府获得的财政支持往往不足其收入的10%，另一方面又受到诸多行政管制，这种生存于计划与市场的“夹缝”中的恶劣环境，最终导致了公立医院扭曲的行为。这反映在医务人员的收入结构上就是：一方面是基本工资水平和人工价格远低于医务人员的市场价值，另一方面是药品和医疗检查的巨大盈利空间，在这种收入结构下，医务人员的收入主要反映的不是其人力资本的价值，而是其药品销售情况，换句话说，医务人员已经不再是“医疗服务提供者”，而变成了药品销售的终端环节。尽管问题很明显，但是关于其原因和解决途径的争论却持续了很多年，最终，撇开“市场化”和“行政化”的争论，卫生部选择了一条更为理性的道路——以政府筹资为主，对供方和需方双向补贴，同时适应市场经济的环境，“政事分开，管办分开，医药分开，营利和非营利分开”（所谓的“四分开”）。与此同时，鼓励社会资本投资医疗行业，并且放开医生多点执业，试图以此发挥市场竞争的优势，推动服务效率的提高。

综上所述，从新的“改革蓝图”来看，其目标和主要战略应该说都是符合中国实际的。然而这些目标和原则性框架能否转化为相应的服务，促进实际效果的改善，还有赖于更多实现手段的出台。从过去几年的实施情况来看，其效果并不尽如人意。

从数据看改革效果

我们先通过几组数据来看改革后产生的变化：

首先，医疗资源在量上获得了大幅提高，医疗服务的提供也增长迅速，而且民营医院的增长情况尤其明显。从2011年到2013年，各类医疗机构从业人员的总数提高了13.7%，各类医院的床位数总体增加了23.5%；2009年到2013年，各类非公医疗机构的床位数占床位总数的比例从9.7%提高到12.2%，而人员数从17.6%提高到了17.8%；2013年各类医疗机构就诊的总人次数比2011年提高了16.6%，而入院人数则提高了25.6%。从这组数据可以看出，不仅医疗卫生资源的总量在增加，对卫生服务的使用增加得更为迅速，这进一步说明卫生服务可及性的提高。而这些数据的增长情况都要好于新医改以前。

其次，政府对卫生服务的投入逐年增加，个人筹资占卫生总费用的比例在逐年下降，但从绝对数上来看，卫生费用增长过快，个人筹资额并没有实质性下降。以2013年为例，当年个人卫生支出是788.8元，较2012年的712.3元增长了10.7%，而2013年城乡居民可支配收入比上年增长了10.9%。结合这一数据可以看出，尽管个人卫生支出占卫生总费用的比例在下降，但是其绝对值的增幅跟城乡居民的收入增幅相当，个人医疗卫生负担仍没有减轻，也就是说，“看病贵”问题并没有解决。

最后，从基层医疗机构和公立医院的对比看，新医改以来，基层医疗机构在各方面的增长都比不上公立医院。整体上来看，新医改以来，每年医疗机构的服务总量都有明显提高，但是基层医疗机构在改革的前两年中（2009－2011年），其服务量却呈下降趋势。尽管2011年到2015年上半年间服务量有所上升，但是上升的速度明显低于医院。基层医疗机构的门诊人次占全部医疗机构门诊人次的比例从2011年的60.6%下降到2015年1-5月份的57.7%；而住院服务量更是从2011年的24.6%下降到2015年1-5月份的19.1%。由此看来，更多的患者选择去医院就医，而非基层医疗机构。这进一步说明，“看病难”问题也没有缓解。

理解改革形势：能力建设短板与制度建设困境

无论教育、医疗、还是养老，对于任何一项社会服务来说，要想实现满足服务需求的政策目标，最核心的两点：一是合理的制度，二是足够的服务能力。然而上述新医改所呈现出来的问题恰恰在于服务能力不足与制度设计不合理，以及两者之间的互相掣肘。医疗服务的提供主要落实在医疗机构—不仅包括医院，更包括基层医疗机构，以及这两者之间的关系。

从基层医疗机构来看，应该说基层医疗机构是医改，也是医疗服务提供的最基础的环节。然而从制度上来看，为了突出强调其提供“公共服务”的功能，而使其走上了“行政化”的歧途。由于医疗服务风险较高，且目前医患关系紧张，因此如果缺乏适当激励，必然无法鼓励医务人员的诊疗服务，甚至产生“推诿病人”的现象，这种缺乏激励的模式显然并不利于医疗服务的开展。再从服务能力上看，基层医疗机构的专业人员不仅普遍技术水平偏低，而且长期以来已经形成了“疾病治疗模式”，这并不适应面向所有人群的、以“健康管理”为核心的服务模式的转变。尽管从中央到地方都在加大对“全科医生”的培养力度，有些条件比较好的地区也在尝试建立全科医生制度，但是即使在最发达的上海、深圳等地，全科医生的供给与需求之间仍存在巨大差距，因此所谓“全科医生”制度并不是短期内能建立的。

从公立医院改革来看，目前的改革方向是“法人化”改革，强调增加公立医院的自主权。然而由于改革非常复杂，对于很多问题都没有达成共识，而且涉及诸多利益调整，因此目前的试点情况五花八门，但是在国家层面上并未形成统一的制度框架。因此我们看到，尽管基药制度在向越来越多的县级公立医院推进，但是医药费用仍在提高。而且对多点执业和引进民间资本的支持虽然在一定程度上促进了医疗服务的提供，但作用仍是非常有限的。

展望“十三五”，医改的增量改革早已完成，剩下的是真正涉入“深水区”的挑战，因此“十三五”期间任务艰巨。目前各界对于医改的关注大多集中于公立医院改革，以及与此相关的药品管理，这固然是关系改革成败的两个重要方面，已无需笔者再次强调。笔者想最后强调的是通常被忽视的基层医疗机构。正如上文所言，基层医疗机构的制度和能力建设是医改的基础，只有基层医疗机构服务能力提高，才能吸引病人优先选择基层机构就诊；只有建立合适的激励机制，改变现有的“行政化”趋势，才能鼓励基层医务人员提供合适的医疗服务；只有建立真正的“全科医生”制度，才能有效管理居民健康，降低发病率。而只有做到这些，才能更大程度地实现“首诊在基层”，进一步降低对医院服务的使用比例，“看病贵、看病难”问题才能真正缓解，提高全民健康水平的最终目标才能得以实现。

基层医疗机构改革是新医改的基础，改革目前已经进入“深水区”，而只有踩稳“基层医疗机构改革”这块“石头”才能不至于落水。因此，“十三五”期间，“保基本、强基层、建机制”不能只是停留在口号层面，而应该作为核心内容有实质性推进。