居家医·护·养社区百姓齐赞扬——曲阜市鼓楼社区卫生服务中心创新实践又一服务新模式

孔维健 孔晓东 姚少军

居家医·护·养社区百姓齐赞扬
——曲阜市鼓楼社区卫生服务中心创新实践又一服务新模式

孔维健 孔晓东 姚少军

医养结合将成为我国居民养老的新趋势。如何进一步满足新形势下老人们的医疗服务需求？国家提出的“医养结合”服务模式中医、护、养应该如何更好地因时因地结合？对此，长期工作在基层社区卫生服务一线的济宁市劳动模范、曲阜市鼓楼社区卫生服务中心主任张向峰体会很深：广大的老年人才是医疗特需服务的最大群体，特别是高龄多病老人，他（她）们最大的愿望就是足不出户，能在家享受医护养服务，尽量别连累老伴、子女或亲朋好友。为此，建立专业化、规范化的医护养结合服务机制，配备足够的专业人员是必行之路。

近年来，全国示范社区卫生服务中心——曲阜市鼓楼社区卫生服务中心，不断探索新形势下基层卫生改革工作的新思路新举措，在牢牢把握基本公共卫生服务的基础上，在山东省率先成立医护人员完备、保障机动快速、服务专业精准的“居家医·护·养”工作办公室，精心推行集“医疗、护理、养老”为一体的“居家医·护·养”社区卫生服务新模式，针对辖区内行动不便、长期卧床、空巢、孤寡、残障、低保困难老人等弱势群体，以“居家”为依托，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的对象人群，由专门医护人员和养老机构人员联动上门服务，让服务对象在居家环境中接受科学合理的医疗和护理。“居家医·护·养”全新工作服务新模式一经推出，便得到社区老百姓的真心拥护和交口夸赞。

据曲阜市鼓楼社区卫生服务中心“居家医·护·养”工作办公室主任于倩介绍，“居家医·护·养”是指对适宜在家庭环境下进行检查、治疗、医疗护理和养护的患者，在其家中设立“病床”，运用基本医疗和中医适宜技术，为患者提供基本医疗和基础养护的一种新服务形式。“我们选配了18人的一线专职医护人员，备齐了日常医疗器械和车辆，把辖区家庭人群编成点面结合的详实网格化模块，实行24小时全天候医·护·养服务。”于倩说，“其实我们所有鼓楼社区卫生服务中心的人员设备，都是保障居家医·护·养工作扎实开展的强大后盾和支撑，中心医疗卫生服务资源随时都能拿得出、用得上、效果好，达到安全、方便、高效、快捷！”

“大多数老年人都有两怕：一怕生病，二怕生活不能自理。”正在曲阜师范大学家属院为83岁的退休女教师宁慧时进行血压测量的“居家医·护·养”工作办公室护理部主任郭照丽介绍，宁慧时老人患有脑梗死病史20余年，子女又不在身边，长年卧床，肢体僵硬，基本丧失语言能力，近期天热还出现了褥疮。在宁慧时老人家里，“居家医·护·养”医护人员给予了持续导尿及膀胱冲洗，并指导家中保姆进行家庭护理。专职的康复医师还定期给予家庭康复理疗及肢体活动训练，有效控制了肌肉萎缩，避免了褥疮的发生。“我们与老人子女就老人的身体健康状况进行及时沟通和交流，老人拿我们当她自已的亲人一样对待啊！”郭照丽动情地说。

70多岁的官园社区居民任孝春老人也是“居家医·护·养”服务的受益者。作为脑梗后遗症患者，同时患有尿潴留，老人去医院就诊治疗很不方便。而现在，居家医护养的大夫护士，到家里为老人进行“巡回查房”，到床前为老人送药治疗、测量血压、检查导尿管是否通畅和是否需要更换等。

“我们向服务对象及身边家人随时随地进行一对一简单医护知识培训，指导他们进行日常医护。与病人交流时我们时刻做到面带微笑，柔声细语，耐心倾听病人或家人诉说。”于倩介绍，“我们真切地意识到，社区老年人们只要生活有保障、就医有保险、养老有人管就心满意足了。”

在家庭日益小型化的今天，空巢、失能或半失能老人数量越来越多。“社区里老年人们基本不用担心生活，最大的需求就是医疗和养老。”张向峰院长认为，老年人随着身体的衰老，往往需要一些相对专业的医疗和护理，尤其是病后的康复。“目前各地推行的家庭医护服务，大多停留在给慢性病人查血压、测血糖等基础性免费服务上，仍没有深入开展入户医护养服务，而国家也没有明确的费用支付办法。”张向峰坚信，曲阜创新推出的“居家医护养服务新模式从根本上打破这一困局和瓶颈，在基层医改中不断探索和积累经验，国家新近出台的政策文件中也均明确提出了鼓励发展“医养结合”的社区卫生服务模式。

张向峰院长建议，实现真正的医护养结合，应该让专业医护人员进家，或开展“网络家庭医护”探索，实现网络远程咨询和会诊。在社区推行“居家医·护·养”服务全新模式，为失能、半失能老人上门居家服务，为他们提供针对性的专业化护理、康复、健康体检、咨询、慢性病管理和养老等服务。只有社区医疗机构和养老机构紧密合作，才能扩大和深化“居家医·护·养”服务模式内涵和外延，才能把这项工作做好做实。开展这项工作，需要投入巨大的人力、物力和财力，但更多投入的是爱心、责任和奉献。

在“居家医·护·养”服务模式中，专业医护养人员进家居家最为关键。在绿树成荫的曲阜市池涯居委社区居民楼下，年过七旬的孔庆朋老人来到“居家医·护·养”流动服务小分队处量血压，并向值班医生咨询有关健康问题。孔庆朋老人讲，一天下来，这个小分队可为近100人社区居民免费提供测量血压、测血糖、建立健康档案、咨询服务等，到医院瞧病，又是排队又是挂号，很不方便，像这样随时随地都有医生在身边服务，比什么都强，比什么都好。

“居家医·护·养”工作是一项利民、为民、惠民的工程，有着广阔的市场前景，但要健康持续发展，还需要得到社会各界和各级政府的帮助、支持。曲阜市民政局孔祥芝局长认为，要将“居家医·护·养”工作广泛地推广开来，必须从以下四个方面着力：

首先，要打造规范专业的居家医·护·养团队。打造一支有爱心、懂业务、能奉献的专业团队，是提高居家医护养服务质量的保证。为提高居家医护养团队的专业水平和服务品质，目前，曲阜市制定了《曲阜市居家医护养服务规范准则》《曲阜市养老事业发展纲要》《曲阜市养老培训总体规划》，组织编写专业培训教材，分层分类开展居家医护养服务专业培训。为推进整体队伍建设，突破“养护结合”的瓶颈，还编制了老年居家医护养队伍发展中长期规划，逐步形成职业资格认证和培训体系，以提高其专业化水平；研究制定薪酬管理制度，制定合理的分级薪酬水平，以稳定居家医护养服务人员队伍；探索对居家医护养服务人员的鼓励政策，如其家庭中的老年人可优先享受社区养老服务或居家养老补贴等。

其次，要不断引进人才。实践发现，老年人对居家医护养服务的需求日趋个性化、多元化。除专业护理外，心理慰藉、老年教育、文体活动、社会融入等诉求也越来越高，但与之匹配的人才却难以引进。

第三，要规范行业标准。当前，我市居家医护养服务整体水平不高，服务质量亟待专业化、规范化、人性化。要逐步确立特色鲜明的养老标准、服务标准、管理标准，力求管理服务流程规范、方法明晰，各项工作有章可循、规范有序。

第四，要激活社会资源。目前各社区卫生服务中心业务量普遍不足，资源浪费现象严重，而另一个现实是，老年人对养老服务和医疗服务的需求越来越大。要积极推进医疗和养老机构“联姻”。鼓励医疗机构和养老机构联合运行，支持各级医疗机构与养老机构建立对口支援机制，定期选派名医坐诊，建立养老机构危重病人的转诊绿色通道。简化审批手续，支持有条件的养老机构设置医疗机构，社区卫生服务中心可与养老机构开展深度医疗合作，利用闲置床位和医疗资源提供养老服务。

基于此，我们对“居家医·护·养”工作模式向更深更广层面拓展和创新有了一些新思路和新体会：

一、“居家医·护·养”服务模式定位应是以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，从单一服务失能半失能老人向服务社区妇女、儿童、慢性病人、残疾人等人群扩展，满足社区居民基本医疗服务和基本养老需求为目的，融“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导”等“六位一体”，真正实现“贴近社区、贴近家庭、贴近单位、贴近居民”的服务理念。

二、充分发挥社区卫生服务中心工作的作用，以中心为主体，面向社区卫生服务站，实现中心（站）与医院双向转诊，家庭病床、日间病床、住院病床互转病人，使恢复期患者、康复患者及时转入居家医护养办或医院治疗，确保无缝对接、安全有效。

三、加大诚信服务力度，以社区居民满意为标准，实现全天候24小时，无节假休息日，随叫随到等服务承诺，与社区居民建立家人式的亲情关系，成为社区居民全天候的保健医生和养护顾问。

四、立足社区，建立完善健康之家，居家“医·护·养”医护人员既是社区居民的“健康守护神”，又是“慢性病管理员”，全方位对社区居民进行健康调查，建立健康档案，实行追踪式管理。对60岁以上老年人更是因人按需24小时医、护、养。

（作者单位：山东省曲阜市民政局）