古巴医疗卫生体制及对我国的启示

陈宁姗 田晓晓 杨小川

1.国家卫生和计划生育委员会法制司 北京 100084 2.国家卫生和计划生育委员会国际合作司 北京 100084



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古巴医疗卫生体制及对我国的启示

陈宁姗1田晓晓1杨小川2

1.国家卫生和计划生育委员会法制司 北京 100084 2.国家卫生和计划生育委员会国际合作司 北京 100084

古巴作为中低收入国家实行了真正意义上的全民免费医疗，主要健康指标和人类发展指数较高，其医疗卫生体制尤其是家庭医生制度的构建、将药品政策纳入国家经济社会发展战略、注重药品研发和规范化高质量的医学教育等方面都有值得借鉴之处。

古巴； 医疗卫生体制； 家庭医生； 药品； 医学教育

古巴共和国是美洲加勒比海北部的一个群岛国家，哈瓦那是其首都。古巴是美洲唯一的社会主义国家，面临着美国长期的经济封锁，但凭借78.3岁的人均预期寿命和99.9%的识字率，其人类发展指数多年来一直维持在高水平；2014年，古巴更是首次迈入极高人类发展指数行列。2015年4月参加古巴公共卫生大会期间，笔者参观访问了有关机构并了解古巴医疗卫生体制，现将其体制构建、药品政策和医学教育的概况进行整理，希望为我国卫生事业发展提供经验。

1 古巴医疗卫生发展概况

1959年民族民主革命胜利前，古巴医疗资源匮乏，全国只有6 000名医生，并在随后的几年中有50%去了美国，同时卫生资源分配极不平衡，只占全国人口22%的首都哈瓦那集中了全国60%的医生和80%的病床。[1]1960年起，美国对古巴实行禁运，古巴传统的医药和医疗设备供应来源中断，加之人口的快速增长，使医疗卫生事业陷入困境。疾病以传染病为主，没有疫苗，婴儿死亡率高达60‰。

从那时起古巴政府着手建立符合其国情的医疗卫生体制。1958—1968年，古巴的公共卫生预算支出增长了10倍，通过扩建医学院等措施加大医药卫生人才的培养，重点加强农村和基层卫生服务体系建设。到20世纪70年代中期，古巴初步建立了三级医疗卫生服务网(家庭医生、联合诊所和市、县以下的小型医院——省会和重要城市的中心医院——哈瓦那的全国性医院)，并于1984年开始实行“家庭医生制”。同时，古巴积极发展生物技术、医疗器械制造业和医疗旅游业等健康产业。

古巴政府认为公共卫生和教育是国家发展的优先领域，宪法和1983年颁布的卫生法规定健康是人民的基本权利，每个公民都享有免费获得预防、治疗、康复等卫生服务的权利。古巴实行公立医疗体制，医疗筹资完全依靠国家税收，由人民政权代表大会负责监督其运转，鼓励居民积极参与，医疗供给禁止私人进入，所有医务人员均是政府雇员。古巴医疗卫生事业取得的重大成就获得世界卫生组织的赞誉，婴儿死亡率由1960年的60‰降至2014年的4.2‰。人均期望寿命从1960年的62岁提高至2014年的79岁，医疗服务的公平性得到普遍认可。[2]

2 古巴医疗卫生体制的特点

2.1 完备的三级医疗卫生服务体系

古巴有完整的医疗服务网络，覆盖各区域、省份和城市，基本上做到“哪里有人民，哪里就有医生”，各地的医疗服务水平同质性较高。尽管古巴的经济状况并不尽如人意，但仍然可以保证国民享受高质量的医疗服务，全国有82 000名医生，平均每千人拥有7.2名医生，9.1名护士*数据来源为WHO网站统计数据，护士数为2010年数据。。古巴的三级医疗服务体系日臻完善和定型，每1 000人设立1名家庭医生和护士，家庭医生和护士属于联合诊所；每3～5万人有一家联合诊所，全国共451家；有150家医院，45 000张床位，解决最为复杂的问题。

家庭医生制是古巴全国医疗网中的重要组成部分，是初级医疗服务网的主要载体。家庭医生对管区内居民提供直接、全面、方便、快捷的医疗卫生服务，为所有居民的健康负责。通常每个家庭医生有一个诊所并配备一名护士。家庭医生住在诊所的楼上或附近，诊所24小时对外开放。家庭医生要为居民定期进行体检，充分掌握每个居民的健康情况，并轮流到社区中的综合诊所值班。家庭医生的工资、住房和家具均由政府提供，以保证其安心工作。

社区联合诊所也是初级医疗服务的重要一环。每个地市平均按3～5万人的规模分成若干个社区；每个社区设1个联合诊所；每个联合诊所一般由10～12名家庭医生组成。比如首都哈瓦那就有82个联合诊所，负责全市的宣传、预防和治疗。联合诊所可以提供儿科、妇科、内科等专科以及牙医、X光片和一些新技术设备的服务，80%的疾病都可以在联合诊所诊疗。家庭医生和联合诊所医治不了的患者，家庭医生负责送至省级甚至中央级医院诊治，并跟踪和掌握患者的病情发展，配合其治疗。

医院则专注于治疗疑难和复杂疾病。古巴的大医院有能力开展肝、肺等器官移植手术，但只有疑难杂症需要住院手术，其他都采用门诊手术的方式进行，如脊髓手术、关节手术不需要住院，门诊手术占大多数。医院的收入中绝大多数来源于政府投入。医院病床使用率高，与一些西欧发达国家如荷兰、瑞士等接近。[3]

2.2 高质量的药品研发、生产和政府定价

1960年起，美国对古巴实行禁运，1989年后来自于苏联和东欧国家的药品供应也中断，药品来源成为一大问题。古巴利用其地理和环境优势，在全岛建立了169个“草药治疗中心”种植常用药材。2012年12月，古巴成立了隶属于国务院的Bio Cuba Farma生物医药产业集团，由古巴第一副主席直接管理，对医药公司和相关科研机构进行整合，集药品的研发、生产、临床试验、国内销售和国际销售为一体。集团下设32个公司、78个企业，共21 785员工。在全球成立了182家合资企业，产品销往伊朗、越南、中国等49个国家。生物医药集团生产的857种药物中，自行研发生产的有569种，其中有癌症化疗综合用药等，仿制药为288种。古巴881种基本药物中，有560种由生物医药集团生产。13种疫苗中自行研发生产的有8种，35岁以下公民均注射了乙肝疫苗，将来会覆盖全民。

古巴在生物医药领域坚持自主创新，过去20年间投入约10亿美元研发费用。疫苗、干扰素、降血脂药物、癌症化疗药物等技术处于世界领先地位，已申请了1 200个世界专利，出口30种医学生物技术品牌产品，带来了巨大的经济效益。值得一提的是，古巴分子免疫中心研发的肺癌疫苗经过3期临床验证，对非小细胞肺癌有较好疗效，目前已在古巴、秘鲁上市，在英国和中国等地做临床实验。

古巴的药品采取国家定价。药品获批后，卫生部设有专门机构对药房和医院的用药进行定价。患者拿到处方后，可以在药房自行购药，其价格是全国统一的。进口药品经批准后由古巴卫生中心采购，卫生部供应到各地药房。例如一种治疗乳腺癌的药品虽然在国际市场上价格很高，但在古巴药房中低价销售，在医院可以免费使用。

2.3 精英化的医学教育

优质的医学专业人才队伍是古巴优质卫生服务的基础和保障。古巴政府高度重视基层卫生人才的培养、建设和医学生毕业后的继续教育，建立了严格的终身医学教育制度，卫生人力费用占卫生总投入的17%～20%。综合诊所和家庭医生服务站的医生全部经过6年医科大学教育和3年专科医生教育(并有2年基层工作经历)。每一位医学生完成9年学业后必须要到基层工作3年。医学生自上学的第一年起，即安排到各个综合诊所进行临床实践，理论与实践相结合。

古巴在15个省和1个特区建立了医学院校，为当地培养人才，就近招生就近分配。如哈瓦那大学医学院下设护理、牙科、预科等13个系61个专业，采取6年制医学生培养。现有学生26 000名，来自86个国家的7 700名外国学生中有481名中国学生。同时在安哥拉、哥伦比亚、危地马拉、委内瑞拉等13个非洲和拉丁美洲国家设有分校。

学校重视加强医学生树立追求医学科学真理，救助伤者、弱者，保护人民健康的高尚精神的教育。自中学生起，便有专门的组织和协会挑选优秀学生，培养其救死扶伤、保护人民健康的高尚情操，经过全国统一考试择优录取进入医学院。

古巴医务人员的工资级别根据医生的教育、学历、学位制订，工资与绩效没有必然的联系，这也在一定程度上使其工作效率受到影响。同一级别的医师，无论在城市或农村、在大医院或综合诊所工作，都享受同等待遇，在专业发展上也有同等机会，保证了基层卫生人才的稳定。古巴医生待遇高，家庭医生的住房和工资均由政府提供，其中工资是当地公务员的4倍左右。

精英化的医学教育使古巴在脑外科、眼科、骨髓移植、心脏移植等方面堪称一流，而且费用低廉，所以医疗服务公司吸引大量来自阿根廷、巴西、委内瑞拉等拉美国家甚至西班牙、德国等欧洲国家的患者到古巴接受旅游医疗。同时，古巴推进输出医疗，派遣了为数众多的医务人员到国外从事医疗援助，换回了本国急需的石油和外汇。输出医疗和旅游医疗是古巴最重要的外汇来源之一。

古巴的医疗卫生体制也面临不少困难和挑战，如美国对古巴的禁运导致其医疗设施陈旧、基本药物缺乏等。同时，全民免费医疗开支大，政府负担较重；不允许私人开设医院、诊所或从医，一方面无法吸引社会资本，另一方面无法形成有效竞争，公立医院存在效率低等问题。

3 古巴医疗卫生体制对我国的启示

古巴医疗卫生体制正受到越来越多的重视，世界卫生组织网站首页用的就是哈瓦那小区联合诊所的照片。中国与古巴虽然在地理面积、人口规模、城乡环境等方面有相当大的差异，但古巴在卫生服务体系构建、医务人员的培养和使用等方面仍给我国很多启发。

3.1 保障基本医疗卫生需求是政府不可推卸的责任

古巴把提高全民健康水平作为社会主义建设的一项重要的战略任务，提出“让人人享有健康”的奋斗目标，并通过立法对全民享有免费医疗卫生服务进行保障。卫生总费用占GDP的比例为9.7%，社会保障(包括养老)和卫生占国家预算总支出的22%。

在建立社会主义市场经济方面，我国比古巴起步早并取得了显著成就，已经认识到市场在微观上配置资源最有效率，不可能也不能像古巴一样由计划经济占主导地位。但是在卫生领域，需要妥善处理好政府责任与引入市场竞争的关系，发挥好政府在加强和优化公共卫生和基本医疗服务、保障公平竞争、加强市场监管、维护市场秩序、弥补市场失灵等方面不可替代的作用。

3.2 加强基层医疗卫生机构建设、推进分级诊疗是提高医疗服务体系整体效能的核心举措

古巴注重以家庭医生和社区联合诊所为核心的基本医疗，创造了低成本高产出的奇迹。高质量的基层医疗服务和严格的分级诊疗体系，使家庭医生关注健康和预防，使感冒、腹泻、虫牙等常见病得到及时就近治疗，减少了“小病变大病”的几率，全社会的医疗资源得到合理的利用，节省了政府医疗费用支出。

建议我国在构建分级诊疗制度的新探索中改革医保付费方式，刺激机构的内生动力提供预防服务、合理配置资源、降低医药费用。可以以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，率先探索基层首诊、上下转诊。同时应该像古巴一样在一定程度上尊重居民选择权，选择不同的家庭医生就医，促进基层医生竞争进而提高诊疗水平，而不是患者自由择医甚至选择专家。

3.3 同质化高质量的医学教育是化解改革瓶颈问题的长久之计

古巴医疗机构设施破旧，设备也不高端，其低成本、高效益的重要原因就是卫生人力资源极其丰富，它是世界上人均家庭医生最多的国家。我国医疗机构的硬件与古巴相比有绝对的优势，但是同质化的人才队伍是短板。从长期看，要完善住院医师规范化培训制度，理顺卫生人才的院校教育、毕业后教育和继续教育体制，培养信得过、用得上的医务人员；从短期看，要加强现有人员的培训，使其掌握适宜技术，满足基层需要。同时，医生的待遇好坏决定医学教育能否成为精英教育的决定因素。要尽快制定符合医药卫生行业特点的工资制度，体现医疗卫生人员的社会和技术价值，使医疗卫生工作成为令人羡慕的职业，吸引优秀人才加入到医疗行业中。

[1] 王诺, 王静. 古巴医疗体制发展历程及其启示[J]. 中国社会医学杂志， 2009, 26(1): 19-22.

[2] 毛相麟. 古巴全民医疗制度的建立与完善[J]. 中国党政干部论坛， 2007(6): 39-41

[3] 王诺. 古巴医疗体制的评价及其对中国的启示[EB/OL]. (2013-04-18)[2015-06-24]. http://www. qstheory.cn/jj/xsdt/201304/t20130419_224352.htm

(编辑 刘博)

Healthcare system in Cuba and its implications for China

CHENNing-shan1,TIANXiao-xiao1,YANGXiao-chuan2

1.DepartmentofLawandLegislation,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100084,China2.DepartmentofInternationalCooperation,NationalHealthandFamilyPlanningCommission，Beijing100084,China

As a low-and middle-income country, Cuba has successfully implementedUniversal Health Coverage (UHC) in the true sense, of which the major health indicators and human development index are relatively high. Moreover, many aspects of Cuba’s healthcare system are worth learning from, especially constructing family doctor system, integrating medicine policy into national economic and social development strategies, focusing on drug research and development, standardizing high-quality medical education, etc.

Cuba; Healthcare system; Family doctor; Drugs; Medical education

陈宁姗，女(1963年—)，副司长，教授，主要研究方向为卫生体制改革。E-mail:chenns@nhfpc.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.008

2015-06-24

2015-08-28