清除体制障碍，统筹城乡医保

■文/王宗凡

清除体制障碍，统筹城乡医保

■文/王宗凡

截至2015年初，我国有8个省级行政区的全部地区、34个地市和100多个区县实现了城乡医保统一管理。其中天津、山东、浙江、广东、青海、宁夏、重庆和新疆兵团等8个省级行政区将全部医保管理职能都划归人社部门，由人社部门负责组织城乡居民医保制度的整合。除上述省级区域外，安徽马鞍山、芜湖、铜陵，福建厦门，甘肃金昌，广西防城港，海南三亚等33个地市级统筹区也实现医保城乡统筹并由人社部门进行统一管理。此外，还有70多个县将城乡居民医保统一到人社部门管理。而由卫生部门统一管理城乡居民医保的则有1个地市、39个区县（市）。需要说明的是，城乡居民医保制度整合到卫生部门管理的地区，其城镇职工医保仍然由人社部门管理。另外，还有少数地区在新近推出的综合医改中，为规避管理体制的争议（人社管还是卫生管），由地方医改办牵头成立由各部门参与的协调小组，负责医保政策的制定。如2015年福建省决定，各级政府成立统筹城乡居民基本医保政策一体化工作协调小组，由医改办牵头，具体负责拟订城乡居民基本医疗保险政策。当前已经采用这种做法的地区有福建省的莆田市和湖南省的邵阳县、蓝山县等。不过这种做法仅仅是在国家尚未明确医保管理体制归属情况下的权宜之举，并非深思熟虑的长久之计。

从各地的城乡统筹实践来看，城乡居民医保制度的整合往往以管理职能的整合为前提。概括来说，各地城乡居民医保制度整合大致可以分为两大类：第一大类是医保管理体制完全统一（人社部门）下的城乡居民医保制度整合。其中，又分为两小类。一是统一城乡居民医保制度、但与职工医保制度分设，这是绝大多数地方的普遍选择；二是三保整合，即实现职工医保与城乡居民医保整合为一个单一的医保制度。选择这种“三险合一”的仅有广东省的东莞、中山等极少数地区。第二大类是医保管理体制未完全整合下的城乡居民医保制度整合。其中也分为两小类。一是城乡居民医保制度归到卫生部门管理和经办，职工医保仍由人社部门管理和经办；二是人社部门负责三项医保的政策制定，但实行管办分开，职工医保、城乡居民医保的经办归到一个独立于人社系统之外的社保经办机构承担。

人社部门统管下的城乡居民医保制度整合

在人社部门统一管理下实现城乡居民医保制度整合是目前各地医疗保险城乡统筹最为普遍的选择。实践中，按照筹资方式、统筹层次、目录管理等方面的不同政策选择，统一的城乡居民医保制度又分为不同的类别。

筹资选择：一制一档与一制两（多）档。城乡居民医保制度整合前，新农合和城镇居民医保的人均财政补贴基本相同，但个人缴费标准并不相同，新农合个人缴费标准普遍低于城镇居民医保。整合后为了保证筹资标准与地方经济发展水平及各方承受能力相适应，各地的方案各有不同。具体而言，可分为“一制一档”和“一制两（多）档”两种方式。

所谓“一制一档”，指城乡居民医保整合统一后，新的城乡居民医疗保险个人缴费实行统一标准，即所有城乡居民按统一标准缴费参保，享受统一的医保待遇。根据不完全统计，已有福建厦门、云南昆明、甘肃金昌等13个省的33个统筹地区采用了“一制一档”。

“一制多档”则指整合后的城乡居民医疗保险个人缴费分设多档，其中最普遍的形式为“一制两档”。不同缴费档次则享受的待遇相应有所差别。一般而言，“一制两档”中有一个档次相当于原新农合缴费标准及对应的待遇标准；另一档次则相当于原城镇居民医保的缴费标准及对应的待遇标准。分档设置缴费标准主要是考虑新农合、城镇居民医保原有的个人缴费有差距，分档缴费可适应城乡居民的缴费能力差距，有利于制度整合的平稳衔接。贵州黔西南州、海南三亚、河南济源等共10个省（市）的31个统筹地区采取“一制多档”方式。在大多数分设两档或多档筹资标准的地区中，允许城乡居民自主选择缴费档次，但也有部分地区要求城镇居民必须参加缴费额高的档次，只有农村居民可自由选择缴费档次。

统筹层次：市级统筹与县级统筹。

城镇居民医保在制度建立之初就要求实行地市级统筹，因此，大多数地区人社部门在整合城乡居民医保制度后，将统筹层次定位在地市级统筹，也就是将原有新农合县级统筹提升到与城镇医保相同的地市级统筹。而实现地市级统筹的地区又形成了统收统支和建立风险调剂金两种不同的做法。统收统支模式下，医保基金纳入市财政专户，实行收支两条线管理，全市统一使用医疗保险基金，是真正意义上的市级统筹；风险调剂金模式下，市级统筹后县（区）征收的基金的大部分仍留存当地，由市级授权县（区）进行管理，另外一小部分上缴到市级，用于建立风险调剂金，由市级在全市范围内统一调度使用，管理主体仍然主要是县（区）级。不过，少数地区（实行省管县且县域经济实力较强）原有的城镇居民医保没有实现地市级统筹，在整合城乡居民医保制度时，也就继续过去的县级统筹。如苏州市，其所辖的县级市基本上都实行县级统筹的城乡居民医保制度。

医保目录：城镇目录与农村目录。

城乡居民医保制度统一的一个重要内容就是医保目录范围的统一。制度整合前，城镇居民医保一般参照执行城镇职工医保“三大目录”，新农合则使用卫生部门制定的新农合目录。制度整合后，各地根据自身情况进行了不同调整。其中，统一到人社部门主管的绝大多数地区是参照执行职工医保三大目录为主，部分统筹地区将新农合目录中有但职工医保目录中无的药品也纳入了整合后城乡居民医保的报销范围。当然，在实际操作中，部分地区在城乡医保统筹早期，也采取不同缴费档次执行不同目录的做法，低缴费档适用新农合目录、高缴费档次执行城镇医保目录。如湖北省神农架林区，第一档待遇执行《湖北省新型农村合作医疗基本药品目录》《国家基本药品目录》《林区新型农村合作医疗诊疗目录》，第二、三档待遇执行《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》《国家基本药物目录》《林区职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。

管理体制未完全统一的城乡居民医保制度整合

在医保管理体制没有完全整合的情况之下，城乡居民医保制度整合又大致分为如下两种形式。

一是整合后的城乡居民医保制度由卫生部门管理和具体经办，但城镇职工医保仍由人社部门管理和经办。截止到2015年初，市级层面城乡居民医保统筹后交由卫生部门管理只有贵州省毕节市。2008年毕节地区9个县（市、区）启动城镇居民医保，启动初期由劳动保障部门管理、经办，当时据测算新建经办机构需要增加编制29人和280万元启动经费。地区行署为节省财政支出决定城镇居民医保划归卫生部门管理，在新农合管理中心加挂居民医保办公室牌子，实行一套人马两块牌子，城镇居民按新农合的政策参保缴费和享受待遇，也就是按照以前新农合的政策建立统一的城乡居民医保制度。不过，在整合城乡居民医保管理体制和制度的过程中，并没有改变城镇职工医保由劳动保障部门主管和经办的现状，依然存在两个部门各管一块医保的管理格局。由卫生部门管理和经办的城乡居民医保，大多采用一制一档，统一的个人缴费标准采用原来新农合的标准，城乡居民都按照新农合的缴费标准缴费、享受原来新农合的待遇，医保目录也是继续执行原新农合的目录。

二是城乡医保政策制定职能（行政管理）统一到人社部门，但城乡医保经办是由人社部门之外的独立第三方机构承担。在这种情况下，虽然医保行政管理、经办管理都各自统一了，但两者并非统一到同一个政府部门，因此并没有实现医保管理体制的完全整合。采用这类做法的目前只有极少数地方，如江苏无锡和福建三明。无锡市于2009年将新农合、城镇居民医保、城镇职工医保的行政管理权统一到人社部门，同时将原人社部门所属的市社会保险基金管理中心、市统筹医疗费用结算中心和卫生部门所属的新型农村合作医疗管理委员会办公室整合归并为新组建的市社会保险基金管理中心，新的社保中心独立于人社部门之外，为无锡市政府直属的正处级事业单位。在此基础上，无锡于2011年将原来的新农合、城镇居民和儿童医疗统筹整合为统一的城乡居民医疗保险制度，实现筹资水平、经办管理、参保缴费和待遇标准的城乡一体化。三明市在大力推进综合医改的过程中，则将各项医保的行政管理权划归人社局，而将各项医保的经办机构整合为单一的市医疗保障管理中心，该中心直属市政府，先暂由财政局代管，同时实现医保经办的垂直管理，县医保中心为市医保中心的分支机构。

整合城乡居民医保制度需尽快统一管理体制

管理体制分割既是统筹城乡医疗保险需要解决的一个难题，更是统筹城乡医疗保险、整合城乡居民医保制度的最大制约因素。目前，社会各界、政府各部门（包括两个主要的主管部门——人社部门和卫生部门）对城乡医保分割管理、制度分设的弊端都有充分的认识，对统一城乡医疗保险管理也有基本的共识。但是两个主管部门对由谁统一却有着很大的分歧。2013年，新一届政府要求三项医疗保险统一归口到一个部门管理，但并没有明确统一到哪个部门。时至今日，中央政府仍然没有做出明确的抉择。中央层面管理体制的不统一，也使得地方自主推进管理体制整合的意愿下降，都在等待观望。而从地方的实践来看，管理体制的整合是城乡居民医保制度整合的前提：绝大多数地方都是先归并两项制度的管理职能，或将新农合的管理职能由卫生部门移交到人社部门，或者将城镇居民医保的管理职能由人社部门移交到卫生部门，然后再着手将新农合和城镇居民医保整合成统一的城乡居民医保制度。虽然，在中央政府层面，通过两个主管部门的共同参与、充分协商和妥协，也可以出台一份关于整合城乡居民医保制度的框架性、原则性的政策文件，但是，在统筹地区，两个主管部门就可操作的具体细节的整合政策达成一致非常困难，即使能够达成一致，行政成本也非常高昂。因此，当前最重要的是尽快明确管理体制到底统一到哪个部门，然后由这个部门按照统一的原则和思路制定整合城乡居民医保制度的指导性文件。只有这样才能全面推动地方开展城乡居民医保制度整合。

此外，值得一提的是，医保管理统一归口人社部门更符合我国客观实际。因为《社会保险法》明确新农合属于社会保险制度，同时规定“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作”。因此，由人社部门统一管理三项基本医疗保险制度具有充分的法理依据。实际上，人社部门、卫生部门在管理医疗保险方面存在理念上的重大分歧。人社部门将医疗保险视为社会保险的一种，以参保人的利益为重心，强调权利义务对等、社会公平、购买医疗服务和制约医疗服务；而卫生部门往往以医疗机构、医疗技术为重心，仅仅把医疗保险作为卫生系统筹资的一种来源（并不是唯一来源），其作用仅仅是补偿医疗机构的服务提供。既然我国选择了采用社会保险的方式来提供医疗保障，理应选择由社会保障部门按照社会保险的原则和理念来管理医疗保险。

从医疗保险管理的效能来看，由社会保障部门统管城乡各类医疗保险更合理。首先，在城乡居民医保制度建立之前，人社部门就已经承担了职工医保的行政和经办管理，即使把城镇居民医保交给卫生部门主管和经办，仍然会形成城镇职工医保由人社部门主管、城乡居民医保由卫生部门主管的分割管理的格局，仍然不能实现整个医疗保险的统一管理，分割管理的低效率、高成本的现象仍然会继续存在。其次，城镇医疗保险经办机构更早开展医疗保险经办管理工作，具有远比新农合经办机构更强的管理能力、更成熟的管理经验以及更好的信息管理系统，将城镇医保经办机构管理服务向下延伸到农村地区、信息系统拓展新农合模块和管理功能，就可以很快适应所承担的新农合管理功能，而反过来则不可能。目前比较薄弱的新农合经办管理体系难以承担要比新农合远为复杂的城镇职工医保管理服务功能。实际上，即使是由卫生部门统一管理城乡居民医保的地区，也从来未曾考虑过将职工医保纳入到卫生部门的管理服务体系。第三，更为重要的是，在管办不分的体制下，卫生部门一定程度上代表了医疗机构的行业利益，由卫生部门管理医疗保险，即当运动员、又当裁判员（控制医疗费用和监督医疗机构），就很难形成医疗保险经办机构对医疗机构的强有力制约和约束。而社会保障部门与医疗机构不存在直接的利益关系，能够站在独立第三方地位、充分代表参保人利益，发挥团购优势和价格谈判作用，能够形成对医疗机构强有力监督制约作用。因此，当前迫切需要从医疗保险发展的客观规律出发，从我国的医保、医药体制的实际情况出发，不受部门立场、利益的干扰，早做决断，尽快将新农合归并社会保障部门管理，通过统一管理体制来强有力推动和促进城乡居民医保制度的整合统一。■

作者单位：人社部社会保障研究所