绵阳市耐药肺结核疫情分析

严昌武，严 萌，张维建，孙宏英，罗 磊，陈 华，乔 刚，杨 红

近年结核病疫情在全球范围的高发，特别是耐药结核病疫情的高发态势已引起业界重视。《全国结核病耐药性基线调查报告（2007—2008年）》[1]和《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》[2]指出我国目前是结核病及耐药结核病高负担国家之一。由于抗结核药物的广泛使用尤其是不规范使用导致耐药结核病的发生和传播[3]。我国肺结核新发病例中耐多药发生率高达5.7%，接近全球平均值的2 倍，未来我国将可能出现以耐药为主的结核病流行态势[4]。有效遏制耐药结核病是全球结核病防治工作的重要课题。本文以四川省绵阳市耐药结核病疑似患者药物敏感性（药敏）试验结果为依据，分析耐药结核病疫情特征，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我市2012年7月—2013年12月底各县级结核病防治机构报送了500例涂阳和重症涂阴疑似耐药肺结核患者，经绵阳市疾病预防控制中心实验室药敏试验和菌种鉴定并出具实验报告，排除污染后将364例纳入研究。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查 痰涂片、痰培养和菌种鉴定方法按《结核病诊断实验室检验规程》[5]进行。其中痰涂片和痰培养分别由各县级实验室进行，培养阳性的菌株统一送市级实验室进行药敏试验和菌种鉴定。进行药敏试验的药物为异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）、氧氟沙星（O）和卡拉霉素（K）。

1.2.2 相关概念界定 重症涂阴患者指症状和体征均符合肺结核病临床诊断标准，但痰涂片镜检为阴性。初治患者包括所有新患者；复治患者包括复发、返回、初治失败、复治失败、初治3 个月后仍呈阳性及其他[6]。单耐药指体外实验证实结核病患者感染的结核分枝杆菌对1 种抗结核药物耐药；多耐药指体外实验证实结核病患者感染的结核分枝杆菌对1 种以上抗结核药物耐药，但不包括同时耐H和R 者；耐多药指体外实验证实结核病患者感染的结核分枝杆菌至少对一线抗结核药中的H 和R 耐药；总耐药指结核分枝杆菌对1 种及以上抗结核药物耐药，即任意耐药[7]。

1.3 统计学处理 用SPSS 17.0 软件进行统计分析。组间率的比较用R×C χ2检验，组间多重比较用Scheffe 法。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 全市共报送的500例耐药可疑患者中，开展药敏试验并出具报告的耐药疑似患者368例（其中污染4例，即样品由于杂菌生长等原因干扰了结核分枝杆菌对药敏结果的判定），等待结果132例。具有药敏试验结果的364例中，耐药95例（26.10%），敏感269例（73.90%）。男287例（78.85%），女77例（21.15%）。0～岁组63例（17.31%），25～岁组132例（36.26%），45～岁组169例（46.43%）。初治患者307例（84.34%），复治患者57例（15.66%）。痰涂片阳性301例（82.69%），阴性63例（17.31%）。经菌群鉴定为结核分枝杆菌361例（99.18%），非结核分枝杆菌3例（0.82%）。

2.2 性别分布 95例耐药患者中男72例，耐药率25.09%（72/287）；女23例，耐药率29.87%（23/77）。二者耐药率比较差异无统计学意义（χ2=0.720，P=0.396）。

2.3 年龄分布 95例耐药患者年龄为12～83 岁。其中0 ～岁组10例（10.53%），25 ～岁组40例（42.11%），45～岁组45例（47.37%）。不同年龄组在R 总耐药、H 总耐药、耐多药发生率方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。经进一步两两比较分析，差异均来自25～岁组和0～岁组，即25～岁组R 总耐药、H 总耐药、耐多药发生率均高于0～岁组；而45～岁组仅H 耐药率与0～岁组差异有统计学意义；25～岁组与45～岁组耐药率比较差异均无统计学意义。除单耐药外，最高耐药率均出现在25～岁组，此年龄组为我市耐药分布的峰值组（表1～2）。

2.4 初治和复治患者耐药率分析 95例耐药患者中初治患者66例（69.47%），复治患者29例（30.53%）。对耐药率进行统计学分析显示：复治患者耐药率（总耐药）明显高于初治患者（χ2=21.513，P＜0.05），初治和复治患者的R、H、E、S 和O 耐药率（总耐药）及耐多药率比较差异有统计学意义，复治患者耐药率均高于初治患者（表3）。

表2 不同年龄组耐药种类分析Table2 Kinds of drug resistance in different age groups

表3 初治和复治患者耐药率分析Table3 Drug-resistance rates of naïve patients and retreated patients

2.5 地区分布 全市10 个耐药报送地区（机构）中，因涪城、江油、梓潼、北川、盐亭和平武县（市区）报送的例数较少，合并为“其他地区”予以统计[8]，合并后的4 个耐药推送地区检测情况在总耐药率方面差异有统计学意义（P=0.000），进一步两两比较显示：绵阳城区与三台县、其他地区与三台县总耐药率比较差异有统计学意义（P 均＜0.05）。即三台县组总耐药率低于这2 个地区（表4）。

表4 不同地区总耐药率比较Table4 Comparison of total drug-resistance rates among different regions

2.6 痰涂片阳性及阴性患者的耐药率 我市在耐药患者发现上除了重点筛查5 类高危人群外，还增加了对重症涂阴患者的送检筛查工作。结果表明痰涂片阳性及阴性患者耐药率（总耐药）比较差异无统计学意义（表5）。

表5 不同痰涂片结果患者耐药率比较Table5 Comparison of drug-resistance rates between sputum smear-positive and smear-negative patients

2.7 对6 种受试抗结核药物的耐药分布 我市耐药结核病患者对6 种受试抗结核药物（H、R、O、E、S和K）的耐药率差异有统计学意义（χ2=90.917，P＜0.001）。进一步分析发现：观察对象的H 和R 耐药率均明显高于其他受试药（表6）。耐药分布以同时耐3 种及以下药物者居多，占85.26%（81/95），尤其以同时耐H 和R 居多（表7）。在耐药类别上，以耐多药居多，占55.79%（53/95）。6 种药物中除E 和K 单耐药率为0 外，患者对其他药物均有耐药性（表8）。

表6 364例结核病患者的抗结核药耐药率（总耐药）分析Table6 Drug resistance to antituberculosis drugs in 364 patients with tuberculosis

表7 95例耐药患者耐药种数分布Table7 Number of drugs to which 95 drug-resistant patients were resistant

3 讨 论

我市耐药结核病患者的耐药峰值出现在25～岁组，与这一年龄段人群的社会活动量大、暴露机会多、劳动强度大、家庭和社会责任重及结核病病程发展等因素有关。这一年龄段人群正是家庭的顶梁柱，一旦发展为耐药结核病将给社会带来沉重负担，本组25～岁组R、H 总耐药耐药率及耐多药率高于0～岁组印证了此观点。

表8 95例耐药患者耐药种类分布Table8 Kinds of drug resistance in 95 drug-resistant patients

我市复治患者耐药率高于初治患者，与多数相关研究结果一致。复治患者主要在R、H、E、S、O 总耐药率和耐多药率上高于初治患者，说明我市耐药结核病的耐药谱广泛，对传统的一线和二线抗结核药物都已产生了耐药性（E、K 单耐药除外），耐药结核病的治疗任重道远；另一方面提示及早发现并规范治疗对防止耐药结核病的发生有极其重要的作用。

我市2 个城区的总耐药率高于三台县，是由于外来流动人口相对较多，且因结核病定点治疗医院设置城区及县级疑难复杂患者转入，耐药疑似者推送对象准确度高等导致这些地区耐药率相对较高；三台县总耐药率低于其他2 个城区，这与该县积极推送耐药可疑者，报送对象数量大，检出率相对较低有关，同时也不排除三台县结核病防治工作认真踏实，防治效果好等因素。

痰涂片阳性和阴性组的耐药率比较差异无统计学意义，一方面说明涂阳患者必须送检，对重症涂阴患者的送检同样重要，尤其是肺部真菌感染的结核病患者痰涂片多为阴性[9]；另一方面说明基层实验室在痰样采集、涂片和镜检等技术环节上还须进一步提高（提高涂阳率、降低涂阴率）。

耐药结核病患者在抗结核药物耐药率上以耐H、R 为首，耐药种数上以同时耐3 种及以下药物居多，以耐多药居多（同时耐H 和R 者超过1/2），E 和K 单耐药率为0，这些特征性信息为我市治疗耐药结核病、合理组织联合用药方案提供了参考依据[10]。

综上所述，我市在耐药结核病患者的发现、治疗、管理等方面还有大量的基础性工作要做，应加强对肺结核新患者的发现、治疗和管理，防止耐药结核病的产生；加强耐药疑似对象筛查，特别是对合并HIV 感染、糖尿病、65 岁以上老年人等高危人群的筛查并应及早纳入规范治疗[11]；从治疗费用上注重结核病防治与新农合等医保和医疗救助政策结合以提高患者治疗依从性，从而提高初诊患者治愈率[12]；加强健康教育宣传，促进健康行为的养成是我市耐药结核病防控工作的重点[13]。

志谢 四川省泸州医学院邹砾晨和四川省中医药高等专科学校唐然同学为本研究的资料整理做了大量工作

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