挤压综合征现场诊断及处理原则概述

於四军，路　靖　综述，刘惠亮　审校

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挤压综合征现场诊断及处理原则概述

於四军，路靖综述，刘惠亮审校

挤压综合征（crush syndrome，CS）在地震等自然灾害中发病率、病死率极高，仅次于灾害直接病死率。除局部挤压伤外，CS常合并低血容量休克、急性肾衰竭、高钾血症、酸中毒等一系列全身并发症。早期诊断和现场处理是提高生存率的关键。现场血滤理论上是治疗CS最有效的方法，然而受多种因素限制，往往难以实施。目前现场药物处理逐渐成为CS多项研究的热点。笔者就挤压综合征的定义、现场诊断及处理原则进行综述。

挤压综合征；诊断；处理原则

08年的汶川地震、10年的玉树地震及13年的雅安地震带来了惨痛的损失，罹难者成千上万。随着灾后救援工作的有效开展，不断有受困群众从废墟中被拯救出来，而随即CS的救治成了医务人员面临的巨大挑战。CS在战争、交通事故、恐怖袭击及地震等灾难事件中颇为常见，据报道地震中CS的发病率可达3%～20%，在高楼坍塌等恐怖事件中则可高达40%［1］。CS在地震等灾难中发病率高，病死率也极高。资料显示，四川汶川5·12大地震导致了6.9万人死亡，37万人受伤，1.8万人失踪［2］；其中直接死于地震复合伤的占地震死亡人数的55.6%，而震后死亡的第二个高峰主要由CS引发，仅次于创伤所致的直接死亡［3］。早期诊断及现场处理（即从灾难现场发现伤病员到转运至医疗机构之前）是降低CS病死率的关键，近年来对CS的研究逐渐集中到现场诊治领域。

1　CS的定义

2011年国际搜索与救援咨询团（International Search and Rescue Advisory Group，INSARAG）CS治疗指南中将其定义为：四肢或躯干等肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后可能出现的一种潜在的威胁生命的全身性并发症［4］。它并非单纯的挤压伤（crush injury），挤压伤是指挤压造成的直接伤害，而CS是挤压导致的肌细胞损伤带来的一系列全身性表现［5］。

2　环境评估：“狭小空间（confined space）”的救援理念

要理解CS治疗中各种各样的并发症，首先要知道其复杂的外界因素。国际职业安全卫生署（Occupational Safety&Health Administration，OSHA）定义“狭小空间”为出口或入口受限制的区域：如地下室、下水道、储油室等有潜在危险的地方；剧毒气体（CO）、窒息（缺氧环境）、冲击（爆炸、洪水）使环境有时候显得比伤者的病情更加凶险。美国的“9·11”事件，几乎出现了上述所有危险因素：悬浮的粉尘、有毒气体、易爆易燃环境、缺氧；此外，生物学因素如细菌同样威胁着救援人员和受困人员等的安全。医学救援人员都必须考虑到，所有这些因素很可能导致入院后呼吸窘迫、不明原因的二次感染、肾脏和心脏损伤。综上所述，现场救援处理时要遵循的第一条原则就是：因地制宜，环境评估与病情评估同等重要，甚至更为优先。

3　CS现场诊断

处理被压埋的受困者时，需将挤压综合征作为优先考虑的伤情，CS的现场诊断大体基于三个标准［1］：（1）大量肌肉组织受累；（2）长时间的压迫（通常4～6 h，但也可能小于1 h）；（3）受影响部位循环受阻。

现场实验室诊断较为有限，若条件充分可考虑从以下三个方面检验，评估病情：肌红蛋白尿、血清肌酸激酶及电解质。临床上肌酸激酶最高可超过10 000 U/L，少尿（尿排出量＜400 ml/24 h），血尿素氮升高（＞40 mg/dl），血清肌酐（＞2 mg/dl），尿酸（＞8 mg/dl），血钾（＞6 mg/dl）或血磷（＞8 mg/dl）和低血钙（＜8 mg/dl）。若无条件，符合以上3条诊断标准的，即可现场诊断为挤压综合征，并给予相应现场治疗。如符合以上3条诊断标准，且出现肉眼“血尿”（除外泌尿系创伤所致），则提示急性肾衰竭即将出现，病情危重，需尽早血滤。

4　CS现场医疗处理

传统救援的观念是救出并转移伤者至能接受治疗的地方，然后才开始医疗处理，而在CS伤员中则必须强调现场医疗处理。“有限空间”里的处理必须正确而果断，常规的医疗手段可能不适合此种环境。对于CS伤员中除了检伤分类、包扎急救、心肺复苏等常规处理外，以下也必须在现场救援时立即考虑。

4.1现场监护 CS伤员在营救及转运过程中极易因失血性休克、心律失常等出现猝死情况，现场监护就显得尤为重要。目前指南和专家共识仅指出了现场监护的重要性，并建议携带便携式监护仪、除颤仪及抢救药物以及早发现并应对紧急情况。如无以上条件，至少应安排专业医疗救援人员关注伤员意识、血压及脉搏等重要生命体征。

4.2大量补液 只要现场条件许可，需立即进行。补液方案的最优化管理仍有争议，至今尚无一个最优的补液方案能适用于所有CS伤员。但大量补液是CS所有治疗的基础，在对抗CS全身并发症方面有着重要意义。因此，现场快速建立静脉通道并补液至关重要［5-7］。

补液需考虑以下问题：（1）通常建议液体复苏需要在解除压迫之前进行；（2）有条件的话，严密监测血流动力学、电解质及代谢状况；（3）当伤员为小儿、老年人、严重营养不良或有其他慢性病史如心衰时，需要严格控制液体入量及速度［8］。途径一般为静脉注射，静脉途径不可行时可依序选择口服、鼻饲、直肠内及皮下补液。

液体类型主要包括3种：晶体（包括等渗和高渗）、胶体（主要有明胶，淀粉液等）、载氧制剂（血及血替代品）。液体的选择主要基于伤员早期血流动力学状态及临床表现，以上3种液体前两种选择较多，目前尚无临床循证依据表明哪种液体更优。载氧制剂目前还无现场应用报道，临床仍然倾向于选择温热、等张及不含钾的晶体液。初始需要静脉给予2 L的晶体溶液，快速滴注，接下来为1～1.5 L/h，直到伤员的水化状况可以得到监测。如果救援过程十分漫长的话，可以早期静脉置管。

以下就现场补液方案进行简单的文献复习，以期对现场补液处理提供决策意见。危重伤员通常表现为毛细血管通透性增加，白蛋白和水进入组织间隙导致水肿，影响供氧。此时补充小分子人造胶体或人血白蛋白会加剧水肿；大分子胶体虽然不会漏出，但是在血管内会使细胞脱水；淀粉溶液及血红蛋白制剂会产生肾脏毒性。

最近一项研究比较了早期分别使用高浓度羟乙基淀粉［HHESs组：5 min，7.2%NaCl/6%羟乙基淀粉，4 ml/kg；2 h 55 min，NS，10 ml/（kg·h）］、高浓度盐水［HTS组：3 h，7.5%NaCl，10 ml/（kg·h）］、常规生理盐水［NR组：3 h，NS，1ml/（kg·h）］以及快速大量生理盐水［VR组：3 h，NS，10 ml/（kg·h）］对CS模型中大鼠72 h生存率的影响。结果表明：HHESs组病死率最低，为15～20只死亡3只；VR组为30%，为20只死亡6只；NR为70%，HTS为50%，二者相比，差异无统计学意义。表明高浓度羟乙基淀粉溶液配合生理盐水或许是早期补液的一个新有效措施［9］。

目前也有一种被广泛接受的“挤压伤鸡尾酒”（crush injury cocktail）方法：救援过程中给与NS，1.5 L/h，考虑加入1amp碳酸盐及甘露醇10 g/L；之后为500 ml晶体盐与5%葡萄糖溶液交替进行，加入1amp碳酸盐使尿pH＞6.5［5］。但未见“挤压伤鸡尾酒”治疗效果文献。

虽然关于晶体和胶体的争论仍然在继续，但是晶体溶液仍然是目前使用最广泛的。等渗溶液价格便宜，易于保存和加热。其优点是增加心输出量的同时不会使血管内的液体转移出去；高渗溶液在扩容及升压方面更强于等渗液，可用于短期内的迅速扩容。

关于载氧制剂，至今尚无一种广泛使用的人工氧制剂广泛用于灾害救援。理论上它能在改善局部组织缺氧上发挥重要作用。

4.3镇痛 早期适当的镇痛有时候是非常有必要的，这不仅能减少伤员的痛苦，还可以给救援工作带来极大的帮助。起初可以选择使用安桃乐气，但是大部分需要静脉注射镇痛药，如阿片类、氯胺酮伴或不伴苯二氮卓类，现场急救员在没有得到上级医疗支持的情况下可以选择给予口服镇痛［4］。

4.4截肢 以往的观念认为截肢理论上能够阻止挤压的肢体发展为CS，但是并无足够的证据支持。且有研究报道即使非常严重的挤压肢体也能够恢复其所有功能。除非肢体本身已经被几乎截断，或者伤员因为一个肢体受压而受困危及生命时，才应该考虑截肢，并在相关专家的指导下进行［10］。同时，现场环境，包括易感染的自然环境、不利于截肢操作的狭小空间及缺少专业的器械和人员等，也限制了截肢的应用。

4.5 完全解除压迫前的处理 主要涉及是否需要用类似止血带设备阻止受压肢体血液回流。解压过程中及之后必须重新评估一次伤员的生命体征，因为其有迅速恶化的可能［5］。有条件的话必须持续监测伤员的心电图和血流动力学数据，一旦发现高钾血症的恶性心律失常须紧急处理。由于现场的条件并不确定，以前有学者建议用止血带阻止肌溶解释放的物质进入循环，待有完善医疗设备后再予解压，但是并无足够的证据证明其能使伤员受益，现在指南建议立即解压，仅仅在出现大出血等极端情况才使用止血带［11］。

4.6其他现场医疗处理

4.6.1静注糖皮质激素 缺血再灌注产生大量氧自由基以及全身炎性反应，与CS的高病死率密切相关。Murata等［12］设想传统的糖皮质激素能通过其强效的抗炎作用改善CS伤员的预后。他分别比较了CS模型大鼠早期使用100 μl碳酸氢盐林格氏溶液、0.1 mg/kg地塞米松以及5 mg/kg地塞米松溶液的治疗效果，结果发现注射大剂量地塞米松后48 h成活率为100%，远优于指南中推荐的盐水配合碳酸氢钠。因此，他建议将大剂量地塞米松引入CS的现场救治，但其致感染及代谢紊乱的副作用仍需警惕。

4.6.2静注亚硝酸盐制剂 NO和亚硝酸盐在缺血再灌注损伤中具有细胞保护作用，其最早医学应用可追朔至18世纪心绞痛的治疗。Murata等［13］在动物实验中明确证实亚硝酸盐能显著提高CS大鼠的存活率，改善缺血再灌注损伤相关指标。亚硝酸盐制剂携带方便，适宜现场应用，然而由于NO的降压作用，可能会恶化CS伤员的低血容量休克。虽然动物模型中未见血压明显下降，但是用于CS临床治疗的剂量值得进一步研究。

4.6.3高压氧 高压氧治疗（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）是指使伤员处于100%的纯氧环境，且压力超过一个大气压，通常为大气压的2.0～2.4倍，持续时间90～120 min，频率1～2次/d，5 d/周。目前已批准用于14种疾病的主要或辅助治疗，如空气栓塞、CO/氰化物中毒、潜水减压病等［14］。近期因其在CS中的独特作用得到关注，Latham等［15］建议其作为挤压伤的辅助治疗手段应尽早实施。HBOT可有效缓解肢体的缺血、缺氧、水肿、感染及再灌注损伤等CS状态［16，17］。目前已有移动高压氧仓，但在灾害现场应用仍有一定难度。

4.6.4局部温控治疗 温控治疗便于CS现场实施，但目前存在争议。冰敷和热敷已经分别有动物实验结果。冰敷降低了CS模型急性期病死率，但同时降低了肢体的功能恢复；热敷CS模型急性期病死率高，尤其高钾心脏骤停增多，但长期肢体功能恢复相对好。因此，冷热温控时相性问题目前仍无明确答案［18］。

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（2015-08-20 收稿 2015-09-10 修回）

（责任编辑 郭晓）

《中华灾害救援医学》关键词著录方法

关键词是方便文献标引工作而选用的可表达文章主题内容的词或词组，它既传达文章的主题概念，也作为文章的检索要点，一般为2～5个，中英文关键词相互对应。

关键词确定的三步法：（1）对文献进行主题分析，弄清文章的主题概念和中心内容；（2）尽可能从题名、摘要、层次标题和正文的重要段落中抽出与主题概念一致的词和词组（关键词包括主题词和自由词2个部分，主题词是专门为文献的标引或检索而从自然语言的主要词汇中挑选出来并加以规范了的词或词组，应从美国国立医学图书馆的MeSH数据库中选取，其中文译名可参照中国医学科学院信息研究所编译的《医学主题词注释字顺表》，中医药关键词从中国中医科学院中医药信息研究所编写的《中医药主题词表》中选取。自由词是反映该论文主题中新技术、新学科尚未被主题词表收录的新产生名词术语或在叙词表中找不到的词，但需控制自由词标引的数量）；（3）对所选出的词进行排序，首先考虑其重要性，其次考虑其在题目及摘要中出现的前后顺序，自由词建议排在最后。

《中华灾害救援医学》编辑部

2015年6月

Principles of onsite diagnosis and management of crush syndrome

YU Sijun， Lu Jing， and LIU Huiliang. Department of Cardiology， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039， China

Crush syndrome （CS） often occurred in natural disasters such as earthquakes， which have a high mortality rank only second to direct disaster mortality. In addition to local crush injury， CS is often associated with hypovolemic shock， acute renal failure，hyperkalemia， acidosis and a series of systemic complications. The key to improve survival rates are early diagnosis and onsite management. Onsite hemodialysis is the theoretically most effective method for CS patients. However， it is often difficult to implement due to various constraints. Currently， onsite drug treatment of CS is the focus of research. In this paper， authors reviewed the newest definition and principles of onsite diagnosis and management of CS.

crush syndrome； diagnosis； management

LU Jing， E-mail: lujj1016@126.com

R642

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.09.015

武警总医院院内I类课题（2013003）

於四军，博士，主治医师，E-mail：rdysj@163.com

100039 北京，武警总医院心内科

路 靖，E-mail： lujj1016@126.com