基于区域协同医疗信息平台的慢性传染病患者的后续治疗*

余 文 刘桂珍 黄寅朔

四川省凉山州第一人民医院(615000)

*州级科研项目

基于区域协同医疗信息平台的慢性传染病患者的后续治疗*

余 文△刘桂珍 黄寅朔

四川省凉山州第一人民医院(615000)

本州地处西南少数民族地区，属于传染病高发地区。随着信息化建设的推进和疾病防控体系的健全，传染病的发生和流行得到有效遏制。在信息技术突飞猛进的新形势下，如何将大数据理论的应用及物联网技术应用于传染病防控体系建设，更好地满足大众医疗及健康管理的需求，是必须思考的问题。

本地区传染病发生及控制现状

资料来源于本州2013年传染病与突发公共卫生事件监测分析

1.表1所见2013年度传染病报告发病率较2012年度减少7.02%(1875例)，报告发病率从589.322/10万下降至547.5人/10万。仅有3个县报告发病率有所上升，其余14个县呈下降趋势。说明本地区疫情防控取得一定实效。

2.表1所见2013年传染病报告死亡数为460人，较2012年增长27.42%，病死率从2012年的1.35%上升至1.85%，17个县中10个县的报告病死率上升、1个持平，仅6个县下降。说明传染病的危害程度有明显上升。

3.表2所列2013年乙类传染病报告发生数20223例，占传染病报告总数的84.41%，2012年该比例为77.17%，说明2013年乙类传染病发病比例呈上升趋势。两年均未发生甲类传染病。

4.表2所见20223例报告发病人中，97.37%的病患集中在肝炎、肺结核、痢疾、梅毒和艾滋病五种传染病上，与2012年比较，痢疾和肺结核分别下降13.19%(451例)和6.60%(355例)，但艾滋病、梅毒和肝炎的报告发病数分别上升19.47%(293例)、7.99%(145例)和1.7%(133例)，肝炎的增长主要来自甲肝(增长10.91%)和丙肝(增长33.48%)，乙肝则下降9.38%(457例)。

5.从传染病报告死亡数来看，2013年传染病报告死亡数中有97.39%来自艾滋病患者，2012年该比例为95.84%。2013年有1.74%的死亡为肺结核患者，2012年该比例为3.05%。

6.报告发病数和死亡数中另列出了HIV携带一栏，该两个数值分别上升15.03%(479例)和38.68%(362例)，死亡人数的增长明显高于发病人数增长。

综上所述，目前本地传染病报告32种，2013年报告发病数较2012年有所下降，但仍处于较高水平。乙类传染病发病人数占总发病数比例超过80%，传染病报告死亡率呈上升趋势。艾滋病、HIV携带者、梅毒、肝炎报告发病数呈上升趋势，尤其是艾滋病及病毒携带者、梅毒的报告发病数增幅明显，发病人数位居本地区前五位的传染病分别是肝炎、肺结核、痢疾、梅毒和艾滋病，占乙类传染病总发病数的97.37%，HIV携带者基数较大，增长较快；传染病分布于本地区的十七个县，艾滋病成为危害本地区民众健康的一个重要元凶。

因此，需要建立区域协同医疗信息平台，并借助其对慢性传染病患者进行后续治疗及健康管理。

总体思路

1.州级数据平台的建设

建立区域协同医疗信息平台是实现区域协同医疗的基础。信息平台的建设应综合考虑当前区域内医疗信息化水平和未来区域协同医疗的应用需求，从数据中心、接口服务以及信息共享与应用服务三个层面统筹规划，以期实现基础性信息共享功能与高层次应用服务的实现[1]。

在本州建立协同医疗信息平台应分四步走：

第一步是州、县两级医院信息系统建设，并力争达到“数字化医院”标准；

第二步是建设统一的基层卫生信息系统。包括统一社区服务中心、乡镇卫生院的卫生信息系统，通过统一开发实现各基层卫生机构使用同一信息化软件系统，既能降低基层卫生机构信息化技术门槛，也能避免其重复投入，有利于实现卫生信息共享；

第三步是建立居民健康档案。健康档案的建立途径应该以社区卫生服务中心和乡镇卫生院为主，居民的健康检查(从婴幼儿保健至成年人体检)、患者在医疗机构的诊疗活动及疾控中心采集的相关信息可实时进入健康档案，使之不断更新和完善。

第四步是建设基于居民健康档案的州级协同医疗信息平台。实现各级卫生机构信息系统与州级平台的无缝对接，按照统一标准，有效整合医疗卫生业务系统，形成互联互通的医疗卫生业务协作网络。

2.区域协同医疗信息平台的应用

(1)实现全市健康一卡通。健康卡是集社保卡、新农合卡、医疗机构就诊卡于一身，记录一个人从生到死的所有医疗信息。该卡可跨医疗机构、跨区域(州内不同区域)使用。

(2)文档调阅。文档调阅者主要有居民(患者)和医生，居民通过信息平台的注册验证后，可以使用网络终端设备查询自己在医疗机构就诊所产生的相关信息；医生经就诊者同意，可以从自己所属医疗机构进入区域协同医疗信息平台，调阅就诊者之前产生的医疗记录。

(3)预约挂号。就诊者登录信息平台便能查询可预约的门诊就诊资源(普通门诊或专家门诊号源)，根据需求选择医疗机构、医生、就诊时间。

(4)代理检验。指一些医疗机构由于受自身资源和能力所限，无法完成就诊者所需的检验项目，向有该项目检验能力的医院或检验中心提出申请，委托其协助完成。使患者就近(县城、乡镇、社区等)享受到高级别医院的优质检验和诊断服务，不仅方便了患者，节省了花费，也使高级别医院资源得以充分利用。

(5)双向转诊。区域协同医疗信息平台建设为双向转诊的实施提供了方便。本地仅有一所传染病治疗中心，常常人满为患，由于基层医疗力量薄弱，患者往往希望疾病治愈后再出院，但慢性传染病的后续治疗和康复过程比较漫长，基于区域协同医疗平台的双向转诊通道能消除患者后续治疗的顾虑，加快传染病治疗中心病床周转。

(6)远程会诊。远程会诊是开展区域协同医疗的重要手段和内容，也是协同医疗卫生的主要形式。开通远程会诊，在整体上可提高区域医疗质量，改善对基层患者的服务，并降低医疗费用，提高基层医务人员的诊疗水平，为患者的及时救治赢得更多机会。

(7)特定疾病相关信息采集远程终端部署，完成对患者病情的初步评价及就医指南。针对本地区高发疾病，部署疾病生理指标检测项目可用远程终端设备，采集患者的生理指标信息，并实时进入患者健康档案(病历记录)。利用专业知识库采用综合判断方式，建立居民健康状况综合判断模型，为居民提供健康状况及疾病严重程度的参考性结论。在药物发放点建立数据采集终端，实时掌握患者用药情况，对慢性病患者提供复诊、用药调整提醒等智能化服务。

重点慢性病防控及后续治疗思路

目前本州共有艾滋病快诊点599个，初筛实验室46个，CD4检测实验室20个，病毒载量检测实验室3个，艾滋病抗体检测确诊实验室4个，为艾滋病的诊治提供了必要的条件[2]。“十二五”期间检测站点和确诊实验室规模还将进一步扩大，还会加强美沙酮维持治疗延伸点建设。本州卫生发展十年规划对疾控指标要求，2015年甲乙类传染病报告发病率降至470/10万，2020年降至330/10万；2015年免疫规划接种率，以县为单位达到85%以上，2020年达到95%以上；2015年底存活的艾滋病病毒感染者/病人数，控制在9万以内，2020年底控制在13万以内。以上目标的实现，须借助有物联网感知、信息移动、信息互联共享、决策高度智能化的医疗服务体系[3]。

本地区应将艾滋病、肺结核、慢性肝炎作为重点防控疾病，政府在技术和资金方面给予重点投入，充分利用信息化手段建立医院、社区、疾控、家庭等一体化管理平台，调动医务人员积极性，调整基本药物使用规范，在社区和乡镇增设快诊点、预防接种点、药物发放点，引导患者进社区(乡镇)，并实时对医院和社区(乡镇)的一体化工作情况进行了解和监管。在建立三级预防体系的同时，制定重点疾病患者在完成医院治疗回社区(乡镇)后的后续治疗计划，调整社区作息时间，主动关怀慢性传染病患者，为慢性传染病患者提供后续治疗、保健、康复等一体化服务。

1.建立疾病危险因素监测系统。针对发病者、病毒携带者开展流行病学调查，梳理重点疾病的相关因素，包括居住地、职业、年龄、家族疾病史、个人既往疾病，个人生活及行为习惯(如吸烟、饮酒、饮食、运动、毒品接触、性接触等)，将确定的危险因素与居民相关联，建立相关知识库，进行统一科学管理，普通人群可借助其进行自我检测(检测结果记入个人健康档案)及指导就医。将输血前9项检查纳入人群常规健康检查项目，体检结果作为个人健康档案的重要内容，为重点疾病的防控提供依据。

2.依托基层医疗机构的实验室、检测站点、影像设备实时搜集重点疾病易患及患者信息。通过信息化建设对本地区各级医疗机构信息系统进行优化改造，并与区域平台实现无缝对接。建立重点疾病高危人群管理模块，对其进行重点疾病登记及定期随访。在各社区(乡镇)药物发放点布置信息终端，在落实针对吸毒人员的药物及针具交换等干预措施的同时跟踪高危人群动态。对于基层医疗机构不具备诊断能力的检测项目，可借助远程医疗系统及代理检验等方式，申请由上级医疗机构负责诊断，一经发现感染者，系统随即启动重点疾病管理流程。患者就诊时，通过数据接口方式将其检测信息传递给医生协助其诊疗活动并进行管理(包含登记、新发病例报告、诊断、治疗等)。

3.对重点疾病患者/带菌者进行登记、持续治疗、随访及健康干预的管理。对艾滋病/携带者建立患者/带菌者登记、药物发放记录、危险度评估、并发症及伴随疾病登记、随访管理。对单阳性家庭病毒感染者进行抗病毒治疗登记，启动阻断“性传播”和“母婴传播”的干预措施；对肺结核建立患者登记、首次治疗及复发再次治疗记录、随访管理；对慢性肝炎/带菌者建立登记、危险度评估、并发症记录、随访管理。

4.对慢性传染病患者的后续治疗管理。建立双向转诊机制，传染病患者病情在医院得到有效控制后应尽快转回基层医疗机构或出院继续院外治疗，基层机构医生对确诊的慢性传染病患者纳入慢性病健康管理，通过预约门诊、电话追踪和家庭随访等方式，对患者实施用药指导和行为干预，对随访中收集的患者的需求及时反馈给专科医生，病情加重或复发的患者可及时转诊到医院。医院医生通过医院重点疾病监管平台随时发现新增患者和需建档的患者，并可随时查看社区药物发放、随访及预防性干预管理情况。

通过对重点疾病的三级防控及后续治疗管理，基本实现临床与疾控、医院与社区(乡镇)慢性传染病病交互协作的管理机制，实现对重点疾病的有效防控，如期达到传染病控制指标要求。

[1]赵杰,吴萌,侯红利,等.区域协同医疗信息平台的构建与应用.中华医院管理杂志,2014,30(8):576-579.

[2]周帆.见证凉山艾滋病防治工作破难前行的艰辛历程2013.http://lsws.lsz.gov.cn/publish/portal15/tab2404/info434259.htm

[3]陈敏,武琼,张帧,等.智慧医疗卫生服务的挑战与启示.中华医院管理杂志，2013,29(8):597-599.

(责任编辑：邓 妍)

△通信作者：余文，E-mail:yw3555@tom.com