人工全膝关节置换的住院费用调查分析*

武雅莉 李海燕 何方生 李 杰 秦丽丽 吴 兵

石河子市人民医院(832000)

人工全膝关节置换的住院费用调查分析*

武雅莉 李海燕 何方生 李 杰 秦丽丽 吴 兵△

石河子市人民医院(832000)

目的 通过对人工全膝关节置换(TKA)的住院及各项目费用的统计，分析其影响因素，为医保按病种定额支付标准提供依据。方法 采用回顾性调查，对2011-2013年本院行人工全膝关节置换术的305例医保患者按年度分三组，分别对住院费及其各项费用情况进行数据整理、比较分析，应用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理。结果 总费用、材料费、药费、护理/床位费上涨明显，P<0.05，差异具有统计学意义；抗菌药、输血费、麻醉费下降明显，P<0.05，差异具有统计学意义；医保及个人支付额均随年度增长而增长，但增长幅度个人大于医保；材料费、药费的占比随年度增长而增长。本院假体费(63.22%)、药品费(13.88%)占比高，而手术费(6.91%)、护理/床位费(0.7%)占比低，与积水潭医院(70.8%、9.3%、2.8%、1.2%)相似，但与国外(56%、4%、29%、4%)占比差别较大。结论 假体费、药费及其构成比过高是TKA住院费用逐年递增、住院各项费用占比不合理的主要原因，是影响TKA发展、限制国人接受TKA的重要因素。

膝关节置换术 住院费用 调查分析

人工全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)已成为治疗晚期膝关节疾病的有效方法，被广泛应用。随着我国人口老龄化加速，受膝关节疾病困扰和选择人工膝关节置换术治疗的患者不断增长，高额的医疗费用和个体经济支出成为限制人工膝关节置换术发展的重要原因之一。如何缓解这一突出问题并使公共医疗资源和自费承担比例分配更合理、更符合国情，本文就本院2011-2013年行人工全膝关节置换治疗者的住院费用进行分析研究，探索TKA住院治疗卫生经济学的影响因素，为医保按病种定额支付标准提供依据。

资料与方法

1.资料来源

选择2011年1月-2013年12月本院信息系统中诊断为骨关节炎(osteoarthritis，OA)或类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)行初次、单侧、全膝关节置换术的医保患者，剔除其中关键指标缺项和不合理极端值病例，符合条件者共305例，其中男性患者82名，女性患者223名，年龄53～89岁，平均年龄(69.53±6.69)岁。

2.方法

将病例按年度分为2011、2012和2013三组，调查每组每一病例住院总费用和各项医疗费用，包括材料费、药费(抗菌药、抗凝药做单项调查)、检查/检验费、治疗费(康复费、输血费做单项调查)、手术费、麻醉费、护理/床位费、其他及个人付费与医保支付额，分别对年度间的数据进行横向比较；对各医疗项目费用及占比进行纵向比较，同时与国内外知名医院报道的数据进行横向比较分析。

根据入选标准，三组患者在年龄、性别、诊断、假体选择四方面差异无统计学意义(P>0.05)。为消除年度间费用涨幅对住院费用的影响，使数据对比更客观，根据2011-2013年新疆维吾尔自治区国民经济和社会发展统计公报公布的“医疗保健和个人用品类”城市居民消费价格指数(CPI)进行调整，以2011年居民消费价格为100%，计算出2012年上涨指数为102.9%，2013年上涨指数为107.02%[1-2]，得出相对上涨幅度。

3.统计学方法

研究数据采用SPSS 17.0 软件包进行统计分析。人口流行病学数据及住院费用采用描述性统计方法进行分类总结，使用卡方检验比较基本资料之间的差异性，使用中位数、均数±标准差对定量资料进行描述统计，使用Kruskal-Wallis H检验比较三组费用间的差异性，P<0.05的差异具有统计学意义。

结 果

1.病例及分组资料

305例中男性82名，占26.9%，女性223名，占73.1%，女性所占比例高于男性。三组TKA病例中2011组84例，2012组89例，2013组132例，TKA病例数呈逐年增长趋势，详见表1。三组疾病诊断以骨关节炎为主，类风湿关节炎占少数，年度间无明显差异；抗凝药使用例数占比随着TKA术后用药指南和对并发症认识的提高同步上升；输血例数呈明显下降趋势。

2.各年度人均住院总费用、各单项费用占比及相对2011年绝对及相对上涨幅度详见表2。

3.各年度医保支付额和个人负担额，2012、2013年较2011年绝对及相对上涨幅度见表3。

4.近三年本院各项住院费用占比与北京积水潭医院、美国医院比较显示国内外医院占比区别最大的属手术费，其次为假体材料和药费，详见表4。

讨 论

1.住院费用对人工全膝关节置换术的影响

随着患者对人工全膝关节置换术需求的增加，住院费用的不断增长成为影响其开展的重要因素之一，这其中不仅有患者个人经济负担高的原因，也有医保统筹支付限额控制的因素，因此在理智的个人消费和降低自费比例的同时，规范的医疗行为和可靠的医保支付是发展人工全膝关节置换术强有力的保障。

本研究发现，患者的平均住院总费用呈逐年上涨趋势，且增长的幅度高于本地区居民消费价格指数增长的幅度。文献报道[3]1995年较1992年TKA住院费用相对上涨幅度为12.2%，较本组2012年和2013年相对2011上涨9.89%、10.96%幅度大。2011年居民消费价格指数中的医疗保健和个人用品类为3.4%[4]，经CPI调整我院2011年TKA的住院费为52881元，与2010年王锴等[5]报道的人工单膝关节置换费用50173元相比，我院住院费用相对较高，可能与本地区患者的关节病变程度及合并症有关。在各单项医疗费用中抗菌药、输血费、麻醉费呈逐年下降趋势，主要原因：①严格遵守抗生素应用指南、规范TKA预防使用抗生素，从而在使用时间、品种类别、应用天数上避免了抗生素的滥用；②手术技术不断进步，术中认真止血，术后加强对引流的管理，开展自体血回输技术，从而减少了输血人数和输血量，降低了输血费用；③手术时间大幅度缩短和麻醉收费规范降低了麻醉费用。材料费(假体)、药费上涨幅度明显，是导致住院总费用增长的主要原因，其中假体材料费的增长与近年进口假体的更新换代和患者要求标准提高有关；药费中抗凝药使用占比、费用逐年上涨，患者使用率达95.23%以上，占总费用的1.52%，低于相关文献3%的报道[3]，这与TKA术后抗凝药物使用规范、并发症发生减少有关，但药费总体的增长幅度过高应加强限制。护理/床位费有较高的涨幅，体现了护理劳动的经济价值在不断提高，但金额基数少，对住院总额影响不大。

统计分析显示医保支付额和个人支付额在TKA住院费用中均随年度呈上涨趋势，个人负担额增长的幅度远超过医保支付额的幅度，致患者经济负担加重。这与近年不断推出新的假体产品和价格居高不下有关，与多选择进口假体和进口假体医保支付比例低于国产假体有关。有研究显示[6]，使用进口人工关节的费用比国产人工关节的费用高出约6000元，但由于其性能和质量的优势仍是多数患者选择的标准，唯有加强研发并使人工关节国产化，才能从根本上降低人工关节的成本，达到降低患者住院费用的目的。

2.人工全膝关节置换各医疗费用的构成分析

本研究TKA住院费用中，材料费占比最高为62.85%～64.31%，平均达63.56%，较国内文献报道的材料费占比低[6-7]或相近[3]，但高于美国人工关节置换材料费占比[8]，可见不论国内、国外假体材料费占比均占首位，国内和本研究占比更高。本研究占比排第二的是药品费12.92%，两者之和占总费用的76.48%，加上检验检查费占比达84.34%，国内积水潭医院中三者合计占比达到83%，数据相近且与相关文献报道一致，反映出目前我国TKA住院费用前三项的构成，也即80%以上来自高值耗材、药品、仪器设备所产生的费用，仅不到20%的费用来自手术费、麻醉费、治疗费、康复费、护理费等，对比美国排前二位的是高值耗材和手术费，其中手术费占29%，前两项之和为85%，护理费和药费各占4%并列第三，医疗护理等服务费占37%，说明TKA住院各项医疗费构成与国外存在明显差异，尤其是手术费占比本研究较美国低，较我国台湾地区15.11%～18.20%[9]仍低，但较积水潭2.8%略高，提示劳动消耗补偿远远小于物化劳动消耗补偿，真正体现医院服务能力的医疗技术价值体现不够。因此管理和控制使用好物品产生的价值，提高医护技术服务价值和比例是改变目前费用构成和降低TKA住院费用的关键。

本研究康复费用占总费用的4.58%～5.77%，且逐年增长，说明康复治疗在TKA中的重视程度在加大，从而提高了患者术后配合和主动康复锻炼的依从性，功能恢复有明显提高。据相关文献报道[10]，加强康复治疗，对提高治疗效果，降低医疗费用有很大的影响。如果为了减少住院天数，而提早出院，院外治疗费用并未减少，所以建议以功能恢复为主要出院指标，我院近几年住院天数逐渐延长，虽与此有关，但也与患者高龄、合并多系统疾病有关。

综上所述，通过对本研究TKA住院费用的调查分析，结合国内外文献报道对比认为：假体费用和药费及构成比过高是TKA住院费逐年递增、住院各项费用比例不尽人意的主要原因，是影响TKA发展、限制国人接受TKA的重要因素。医疗护理技术服务占比与国外差距较大，有待改变，医保按病种定额支付是合理分配医疗资源，解决TKA住院费用行之有效的办法。

[1]新疆维吾尔自治区2012年国民经济和社会发展统计公报.2012.

[2]新疆维吾尔自治区2013年国民经济和社会发展统计公报.2013.

[3]高彤,吕厚山,关振鹏，等.人工全膝关节置换术医疗费用调查.中华骨科杂志，2003,23(6):369-372.

[4]2011年国民经济和社会发展统计公报.2011.

[5]王锴,彭丹丹,林剑浩.实施临床路径对人工膝关节置换术住院费用的影响分析.中国卫生经济，2013,32(11):30-32.

[6]施亚菲,王红缨.医保患者人工关节置换术住院费用分析.中国卫生经济，2011,30(1):30-32.

[7]边焱焱,翁习生,林进,等.人工全膝关节感染翻修医疗费用相关性调查.中华关节外科杂志(电子版)，2012,6(6):862-866.

[8]Zhang Y,Zhang H,Clarke HD,et al.Analysis of total joint arthroplasty costs in Chinese patients.J Arthroplasty，2012,27(8):1423-1428.

[9]Herng CC,Hon YS,Lih WM,et al.The effects of prospective case payments on hospital charges for total hip arthroplasty.Journal of Arthroplasty,2007,22(1):65-71.

[10]El-Gammal TA,EL-Sayed A,Kotb MM.shoulder fusion and free functioning gracilis transplantation in patients with elbow and shoulder paralysis caused by poliomyelitis.Microsurgery，2002,22:199-202.

(责任编辑：邓 妍)

新疆生产建设兵团卫生科技计划项目(编号2012-13)

△通信作者：吴兵，E-mail：xjgkwubing@sina.cn