新医改背景下县级公立医院效率变化及其影响因素研究*

马桂峰 马安宁△

新医改背景下县级公立医院效率变化及其影响因素研究*

马桂峰1，2马安宁1，2△

目的 研究新医改以来山东省县级公立医院效率变化情况，分析影响医院效率的因素。方法 利用数据包络分析方法，测算2010-2013年10个样本县级公立医院的CRS综合效率得分；利用面板数据的Tobit回归分析，探索各因素对医院效率影响程度。结果 2010-2013年10家县级公立医院的职工总数、实际开放床位数、门急诊人次数和出院人次数均呈逐年增长趋势。CRS效率得分比较差异无统计学意义(χ2=0.145，P=0.986)。经Tobit回归分析，年出院总人次和职工总数对CRS综合效率得分差异均无统计学意义，其他指标对CRS综合效率得分差异均有统计学意义。结论 新医改以来，县级公立医院综合效率变化不显著。医院年总支出、实际开放床位数、门急诊总人次、总收入是影响医院综合效率的主要因素。

县级公立医院 数据包络分析 CRS Tobit分析

县级公立医院作为县域内提供医疗卫生服务的龙头单位，在我国医疗卫生服务体系中处于主导地位。在“保基本，强基层，建机制”的新医改背景下，县级公立医院处在了医改的最前沿[1]。以取消药品加成，切断“以药补医”利益链条为切入点的县级公立医院综合改革，成为全面推进我国公立医院改革的突破口。自2013年以来的县级公立医院综合改革试点(以下简称：综合改革)在我国全面实施，2014年综合改革试点县增加到1011个，覆盖全国50%的县。新医改以来，县级公立医院效率变化如何，医疗服务能力是否得以逐步提升，医院的优质资源是否得以高效利用，诸多问题，成为政策关注的焦点。

资料与方法

1.资料来源

本研究根据山东省县级公立医院综合改革试点的实施情况，选取本省5个地市的10家县级公立医院作为研究样本医院。文中简称为A市、B市、C市、D市和E市，在5个样本市各抽取一家试点医院和非试点医院作为研究对照。在以下的论述中，A1代表A市抽取的试点县级公立医院，A2代表A市的非试点县级公立医院，其他市依次类推[2]。

2.研究方法

数据包络分析(data envelopment analysis，DEA)是利用线性规划的方法把具有多投入多产出生产单元的生产效率通过生产前沿面来测算。DEA分析包括了规模收益不变模型(constant return to scale，CRS)、规模收益可变模型(variable return to scale，VRS)和生产率指数模型(malmquist total factors productivity，Malmquist TFP)[3]。

Tobit回归模型属于因变量受到限制的一种数据截断模型其要求因变量的数值取值是切割(truncated)或片段(censored)的情况下[4-5]。

利用Excel2010建立数据库，使用DEAP2.1进行效率变化分析，利用Stata11对获得的综合效率进行Kruskal-Wallis秩和检验，判断医改政策实施前后综合效率变化是否显著[6]。

3.DEA评价指标体系的确立和原始数据标准化处理

本研究使用医院职工总数、年医院总支出和实际开放床位数作为评价效率的投入指标；使用年门急诊总人次、年出院总人次、年医院总收入作为产出指标[8]。

结 果

1.2010-2013年10家县级公立医院各项指标变化情况

2010-2013年10家县级公立医院职工总数变化情况。由表1可以看出，2010-2013年10家县级公立医院的职工总数呈逐年增长趋势，其中有3家医院(A2、C1和E1)在2013年职工总数小于2012年。

《滇南山遥》是以云南彝族的民间音乐为基础而创作的，具有浓郁的中国音乐特色，运用了彝族特有的调式调性与现代钢琴创作技法相结合，手法朴实，精炼。曲式结构体现了宏观到微观的变化，调式调性由简单逐渐复杂，三首小曲描绘人-景-情，搭配曲式结构浑然天成为一体，形成了这首具有独特魅力的钢琴组曲。

2010-2013年10家县级公立医院实际开放床位数变化情况。由表2可以看出，2010-2013年10家县级公立医院年实际开放床位数在逐年增加。有2家医院2010-2013年实际开放床位数保持不变。

2010-2013年10家县级公立医院门急诊人次变化情况。从10家县级公立医院的门急诊人次总量来看，增长较大。2011-2013年的平均增长率为15.15%。

2010-2013年10家县级公立医院出院人次数变化情况。从10家县级公立医院的出院人次数合计来看，呈逐年增长趋势。2011-2013年均增长率为9.24%。

2.10家医院效率变化情况及Tobit回归分析

2010-2013年10家县级公立医院CRS模型综合效率得分情况。由表5可以看出，10家县级公立医院2010-2013年的CRS效率得分平均值来看，变化不明显。经分组秩和检验可知，各年10家县级公立医院的CRS效率得分没有统计学意义(χ2=0.09，P=0.985)。在4年10家县级公立医院的CRS效率得分中，最小值为B12013年0.791，说明B1的效率是有效医院的79.1%。4年CRS一直有效的医院有A1、C2、E1和E2，效率一直较低的医院有B1、C1、D1、D2。

面板数据Tobit回归分析结果。从表6可以看出，投入指标和产出指标对效率的影响呈反向关系。投入指标增加，CRS综合效率得分降低；产出指标提高，CRS得分增加。以P=0.05为标准，职工总数和年出院总人次数对CRS效率得分的影响没有统计学意义。总收入的增减对CRS综合效率得分影响较大，次之是实际开放床位数。

讨 论

从以上研究可以看出，县级公立医院在人力资源规模上变化不明显，但是门急诊量和住院量增长较显著，说明了县级公立医院从业人员的工作强度逐年加大，但从各年度10家县级公立医院效率得分的平均值来看，医院的综合效率变化不明显。林凯等对浙江省三级公立医院综合效率分析发现[9]，综合效率与床位周转率、人均工作量呈正相关，与医疗业务成本比呈负相关。李湘君等利用随机前沿法对江苏省85家中医院的技术效率和成本效率进行分析[10]，发现患者日均住院医疗费、医院等级等因素对江苏省中医院的技术效率呈正相关；次均医疗费用等因素对技术效率呈负相关。本研究的样本均为综合性医院，实际开放床位数和医院的年总支出与医院的综合效率呈负相关，年门急诊总人次和医院年总收入呈正相关。

新医改政策改变了各级医疗机构的发展轨迹。医院管理者能够最大限度的控制影响医院效率的关键因素，逐步完善内部运行机制、人事分配制度、绩效考核制度等，有效控制医疗成本，提高服务效率，促进医疗服务体系良性发展。

[1]李玲.中国医改和中国道路.群言,2013(2):15-17.

[2]马桂峰,马安宁,尹爱田,等.县级公立医院综合改革政策对医院运行的影响研究.中国卫生经济,2014(1):17-20.

[3]科埃利.T.J,拉奥.D.S.P,奥唐奈.C.J，等.效率与生产率分析引论.北京：中国人民大学出版社，2008：163-185.

[4]John F.McDonald,Robert A.Moffitt.The use of tobit analysis.Review of Economics and statistcs,1980,62(2):318-321

[5]周华林,李雪松.Tobit模型估计方法与应用.经济学动态,2012(5):107-121.

[6]Martine Audibert,Jacky Mathonnat,Aurore Pelissier,et al.Health Insurance Reform and Efficiency of Township Hospitals in Rural China:An analysis from survey data.China Economic Review,2013,27(10):326-338.

[7]李春芳，陈宁姗，尹爱田，等.数据包络分析在乡镇卫生院效率评价中的应用,中华医院管理，2005，21(3):190-193.

[8]宋慧勇,李湘君.基于数据包络分析的医院经营效率评价研究.中国卫生统计,2014,31(4):625-627.

[9]林凯，邵燕华，马晓姣，等.浙江省三级公立医院综合技术效率及影响因素-基于DEA和Tobit回归分析.中国卫生政策研究,2014,7(8):62-67.

[10]李湘君，王中华.基于SFA的江苏省中医医院效率及其影响因素分析.中国卫生统计,2014,31(1):118-120.

(责任编辑：邓 妍)

*：国家自然科学基金项目(71273191)；山东省自然科学基金项目(ZR2014GL012)；山东省高等学校人文社科计划项目(J15WB02)

1.潍坊医学院(261053)

2.“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心

△通信作者：马安宁，E-mail：yxyman@126.com