“三保合一”进展缓慢的原因分析和几点建议

甘培艳 ，冯乐娟 ，甘培英

1.兰州市第三人民医院，甘肃兰州 730050；2.兰州大学第一医院，甘肃兰州 730000

整合医保制度职责，将城镇职工、城镇居民、新农合三大医保制度的职责统一起来由一个部委管理，是国务院深化和推进“大部制改革”的重要举措[1]。2013年3月26日国务院下发《关于实施国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》（下称《通知》），要求于当年6月底前完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大医保的职责（简称“三保合一”）。然而，两年过去，除有部分地区在整合城乡医保统筹、缩小城乡差距、加快保险制度等方面进行了一些积极的探索以外，时至今日，全国层面的“三保”尚未完全形成“合一”。

1 “三保合一”进展缓慢原因分析

1.1 管理权归属问题尚未明确

自从国务院办公厅下发《通知》以来，三大医保的归属权到底“花落谁家”便成了业界争议的焦点。基本医疗“三保合一”的职责调整主要涉及人社部和卫计委。按照中编办最初的医保整合方案，是将属于卫计委管理的新农合职责划归入人社部，这样医保“三合一”就统归人社部门管理。对此方案，人社部持赞同意见，卫计委则表示反对。卫计委一直坚持的最主要理由是，世界绝大多数国家都是由卫生部门统管医保制度，且“三保归一”由卫计委管理将更专业，内行管理将更利于老百姓，“一手托两家的大健康”政策，将会统筹考虑参保人和医院双方的利益，可以更有效地使用好医保资金。人社部方面则认为，人社部在医保基金平衡上具有优势，能够真正实现“第三方管理”，认为这也是国际通行的做法，能更好地发挥监督职能[2]。同时，在医保整合的讨论中，对医保基金的管理也是人社部、卫计委争议的焦点之一。在卫计委方面看来，全国13亿人口，参加新农合的人就有8亿多，而且有实践证明，卫计委对新农合基金管理的效率很高，三大医保的管理权应该都由卫生部门管理；人社部门则认为，新农合属于社保范畴，新农合既然选择了社会保险的制度模式，理所应当应该由社会保障部门来统一管理[3]，相应的基金管理也应该调整至人社部。因此，对于三大医保整合后，由人社部管理还是由卫计委管理，至今尚未定论。

1.2 社保制度碎片化现象亟待整合

所谓制度碎片化，就是对同类风险的社保制度按不同人群进行分割的方式来实施。我国现行医保制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，是典型的城乡分割、就业人口与非就业人口分割。因为我国的医保改革采取的是先局部试点后逐步扩展的渐进策略。从1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，到2003年开始试点并陆续建立覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度，然后到2007年开始试点并逐步完善的覆盖城镇其他人口的居民医保制度，可以说是涵盖了包括职工、城乡居民等诸多人口，达到了全民参保，但“三保分立、分灶吃饭”的碎片化医疗保险制度，也导致了各种医保制度之间管理部门、保障水平、补偿方式以及费用监管等方面的诸多问题。由于部门之间的门户之见和利益之争，导致了医保整合举步维艰，也可以说，这种社保制度的碎片化现象在一定程度上阻碍了“三保合一”的进程。

1.3 多年以来形成的多头管理、多轨运行模式亟需整合与并轨

由于三项制度多头管理、多轨运行，城镇职工、城镇居民医保与新农合参保人员在医保政策和待遇支付上差距较大，这种分隔的管理体制造成了“新农合”与城镇基本医疗保险政策衔接难、并网连接难、工作协调难等诸多问题，不但加大了管理成本，降低了管理效率，给城乡居民带来诸多不便，而且固化了城乡二元结构，对实现公平正义、促进社会和谐造成了障碍和负面影响[4]，在很大程度上也阻碍了医疗保险体系的建设和发展。同时，城镇职工医保、居民医保和新农合三者筹资渠道、报销比例及报销目录各不一样，城镇职工筹资额度较大、保障能力最强，城镇居民和新农合覆盖的人群最大，但是保障能力较低，是医保体系中最薄弱的环节。另外，在“三保合一”的理论框架之下，三大医保药品目录的整合亦是题中之义[5]。并轨后的一些细节问题，比如制度并轨（包括对参保单位的统一，因为在“分灶吃饭”情况下，城镇职工和城镇居民以个人为单位参保，新农合则以家庭为单位参保，险种间保障对象有交叉，即便同一险种各地政策也有差异）、目录并轨（包括城乡医保药品目录、诊疗项目和服务设施等三项目录的整合），对长期以来浪费严重的职工医保个人帐户的功能拓展与转换问题，筹资水平如何统一问题、新农合“实际补偿比”与人社部门的“政策补偿比”的融合问题、“三保合一”后如何促进“三医联动”等等，均为整合过程中不得不考虑的问题。目前，全国鲜见把三种医保制度完全并轨的实践，即使有少数地区把三种制度整合在一个部门管理经办，也没有一个地方实现基金互通、补偿政策统一。

2 几点建议

2.1 各相关部门应高度重视、责任担当，明确认识“三保合一”势在必行

“基本医疗保险制度改革”向来是老百姓们关注的焦点，随着社会经济的迅猛发展，特别是农村城镇化建设步伐的加快，城乡基本医疗保险制度分设、管理分割、资源分散的弊端日见明显。医保“三分天下”的局面造成了财政的重复投入和管理上的相互掣肘，存在着重复建设、职能重叠、资源浪费、管理成本加大、信息不兼容等问题，管理层面也存在协调上的困难；此外，参保人在不同的医保制度之间进行转移接续也存在障碍，城镇居民与新农合“一样人两样待遇”很不公平，现行的城乡二元结构为基础的基本医保制度的弊端越来越显著，广大农民患者希望尽快缩小城乡差距，将三项制度整合为一种制度，统一缴费，统一保障，实现医疗服务的均等化，与城市居民一样公平享有医疗保障；定点医疗机构也迫切希望“三保合一”，将医院的医保工作由目前的多头管理简化为只围绕一个部门而开展，统一经办流程、整合结算接口。在此现状下，“三保合一”被提上议事日程，成为健全全民医保制度的第一要务。整合医保制度，既是社会公平的内在要求，也是提高管理效率的迫切需要。因此，各相关部门应高度重视、责任担当，更需认清形势：随着我国城乡一体化的快速发展，整合三项基本医疗保险制度的管理势在必行。因为，只有方向明确了，才能从思想上给予重视，只有高度重视了，才能全力以赴为这一目标而努力。

2.2 各地应因地制宜、循序渐进，共促医改进程

推进城乡统筹医疗保障工作，既与当地的经济社会发展水平密切相关，也与当地的医疗保障水平有关，同时还涉及到人、财、物等多方面的整合，是一项不断完善、不断发展的系统工程。因此，各地应因地制宜，结合当地实际情况，进一步探索经验，积极配合国家医改大政，建言献策，加快推进城乡医保整合。近年来，在整合城乡医保统筹、缩小城乡差距、加快保险制度等方面，部分地区已经进行了一些积极的探索。比如，到去年年底，全国已经有8个省级行政区、38个地级市和91个县区进行了“三保”的整合。北京大学医学部主任助理、卫生经济学教授吴明早在2012年就认为，碎片化现象与我国的发展状况有关，各地区之间、城乡之间经济发展不均衡，不同人群收入水平差距较大，这决定了我国在短时间内难以用一个制度、用统一的标准建立适合所有人群的医保制度。因此，我国的医疗保障体系“三保合一”还只能循序渐进，逐步推进，而不能急于求成，或一蹴而就。也就是说，只有将这些差距逐步缩小后，才能用一个制度覆盖所有人群。东北师范大学社会保障专家韩俊江指出，试点地区有三点经验可供借鉴：一是“三保合一”条件不成熟的情况下，可先探讨“两保合一”，也就是将城镇居民医保和新农合进行整合，以有效解决重复参保问题；二是经济欠发达地区通过制度设计，在政府不增加过多投入情况下可以给民众更多自主选择权；三是暂时不具备城乡统筹条件的，通过陆续开展大病救助、引入商业保险等方式，也可提高农民保障水平，进一步缩小城乡差距[6]，进而通过打破城乡藩篱和体制机制障碍，逐步将三项制度整合为一，构建城乡一体化医疗保障体系，满足城乡居民医疗保障需求，实现可持续发展与促进社会公平正义，使城乡居民都能够更好地从医疗保险当中获益，分享医保改革的成果。

2.3 优化整合资源应兼顾医保特性和公众健康，有效降低运行成本，实行归口统一管理

医保管理权的最终归属，应取决于医保制度的根本目标，既有利于体现医保制度的特性，实现医疗保险互助共济、均衡负担、统筹调剂、分散风险的功能，又能使有限的医保基金发挥更大的健康保障效应，确保符合条件的参保患者都能得到及时有效公平合理的医疗服务。对此，很多专家建议实现医疗保险的归口管理，以减少重复参保率，合理高效配置医疗资源；明确实行城乡医保一体化的管理体制改革，提出“三保合一”可先行先试，再渐次推进[7]。由于历史原因和认识的局限，我国目前的三大医保制度各自为政，多轨运行、相互交叉，由此引起城乡居民重复参保、财政重复补贴、基础设施和信息网络重复建设，既损害了制度的公平，有影响了管理的效率，给国家造成了严重浪费，也给老百姓就医造成了诸多不便。而三大医保在待遇的公平性、筹资机制的可持续性、异地就医的便捷性和医疗服务绩效等方面也都存在改善的空间，因此应立足国情，创新医疗保险和管理体制，优化整合管理资源，兼顾医保特性和本着有利于维护公众健康，有效降低运行成本，建立一种在不分地区、城乡、身份情况下的、具有医疗保障财政投入长效机制的基本医疗保险制度，为构建全国统一的全民医疗保险政策框架、彻底实现“三保合一”奠定基础。

2.4 建立“三保合一”应注重顶层设计，考虑基金安全，实施有效并轨，实现“三医联动”

“三保合一”不仅要考虑基金安全，也要考虑医改如何实现“三医联动”。“三医联动”即医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，通俗的讲就是医院、医保、医药改革联动。目前已经有多个地区率先进行了城乡统筹的探索实践，为医保整合积累了宝贵的经验，给人们以很好的启示。因此，建议相关部门在充分调研总结部分地区试点经验的基础上，对统筹城乡医保体系通盘考虑，提出制度建设的总体要求，便于各地贯彻执行，以利于破解制度壁垒所造成的险种间的衔接难题。当前，医改已经步入深水区，如何让有限的医保基金发挥更大的作用，是顶层设计考虑的首要问题。政协委员何伟认为，由于目前“三保”的业务不是统一经办的，各机构各自有其管理部门，资源浪费且管理成本上升，不仅是对医保的管理部门，还有对患者、家属、定点医院都造成了很大的麻烦。因此，何伟建议，在医改过程中，把“三保合一”作为关键的一步来解决，加快推进城乡医保一体化工作。专家认为，现行的三种医疗保险制度中，居民医保与新农合有很多相同之处，最具融合的基础。比如，两者的自愿参保（参合）、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致，覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大。介于各地经济情况、医疗状况不一。因此，考虑先能在省域内实现保障基金管理一体化，成立医疗保障基金管理中心，实现医保基金统一管理、业务统一经办、机构垂直管理、资源整合共享，实现高效的管理运行局面[8]，以增强基金的共济能力和抗风险能力。同时建议国家在充分调研的基础上，尽快制定三保合一的指导意见，明确其管理主体、实施步骤、重点内容、时限要求等，逐步实现行政管理与经办机构统一、城乡居民医保制度整合、居民医保与职工医保制度整合以及三种医保信息系统的整合，进而最终实现“三保合一”。

3 结语

“医保改革”关乎国计民生，“三保合一”势在必行。各地需高度重视、责任担当，因地制宜、循序渐进，在兼顾医保特性和公众健康前提下，优化整合管理资源，有效实施管理并轨，降低医保运行成本，注重国家顶层设计，真正实现三大医保的有效整合。

[1]郑秉文.人社部门管理医疗保险的十条理由[J].中国医疗保险,2013（5）:10-11.

[2]李唐宁.七省份完成城乡居民医保并轨 三保合一仍有客观障碍[N].经济参考报，2014-05-13.

[3]王东进.整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当[J].中国医疗保险,2015,83（8）:5-7.

[4]潘攀，徐爱军，冯全服.论我国三种基本医疗保险制度整合[J].辽宁中医药大学学报,2014（2）:84-87.

[5] 徐国.“三保合一”猜想[J].中国药店,2013（11）:26.

[6]李亚红，苏晓洲，朱旭东.“三保合一”或成医保制度新重点[N].经济参考报，2013-04-12.

[7]张杰.全国人大代表李沈明:应进一步加快“三保合一”推进步伐[EB/OL].新浪网，http://news.sina.com.cn/2015-03-12.

[8]李箐，石睿，王宇澄.政协委员何伟:自下而上实现“三保合一”[EB/OL].财新网，http://china.caixin.com/2015-03-04.