内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变的临床护理

吉文红 姚健 李奇志 杨雪芬211600江苏省淮安市金湖县人民医院

内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变的临床护理

吉文红 姚健 李奇志 杨雪芬
211600江苏省淮安市金湖县人民医院

目的：探讨内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变患者的临床护理体会。方法：收治内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变患者80例，采用术前护理评估，心理护理与手术准备，术中严密观察病情，做好手术配合，术后进行体位护理、气道护理、饮食护理、并发症的观察与护理，总结护理体会。结果：80例患者从术前平稳过渡到接受手术，患者术后均恢复良好，无护理并发症发生。结论：内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变可提高病变黏膜完整切除率，但风险大，专业、细致的护理能有效提高手术成功率并减少并发症的发生，促进患者康复。

内镜黏膜下剥离术；食管癌前病变；护理

内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种新技术，目前在临床中有着较为广泛的应用，它的发展主要是以内镜黏膜切除术（EMR）为基础的，目前在治疗消化道早期癌或癌前病变中有着显著的优势。采用ESD治疗，能够有效地切除直径＞2cm的消化道病变，并且能够为后期的病理学检查提供完整的组织[1-2]。与以往的诊治手段相比，其优势较为明显，如创伤小、恢复快、消化道功能影响小等，更易于被患者及家属接受。从2009年开始，随着淮河流域食管癌早诊早治项目在我院的开展，人们对肿瘤早查早治意识得到提高，越来越多的食管早期癌及癌前病变患者通过ESD得到了及时诊断，治疗。2011年1月-2014年12月采用ESD治疗食管癌前病变患者80例，总结相关护理经验与体会，现报告如下。

资料与方法

2011年1月-2014年12月采用ESD治疗食管黏膜不典型增生患者80例，男41例，女39例，年龄44～76岁，平均62.1岁。术前均经过卢戈氏碘染色及病理检查，确定病变范围及病理类型。术中穿孔4例，均予钛夹夹闭缝合。术中出血12例，均以热钳止血，无术后严重自发性出血发生。

方法：行ESD前常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态、结合染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润程度。此手术一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。基本分为标记、抬起、切缘、剥离和创面处理等五步，染色确定病变后先用氩气于病变边缘5mm处进行标记；将0.1mL美兰、1 mg肾上腺素（严重高血压及冠心病患者不用）和100mL生理盐水混合配成溶液，于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，直至病灶明显抬起；然后用Hook刀沿标记的外侧缘环周切开，再沿切缘行黏膜下层分离，对术中出血用热凝固止血钳止血，最后完整将病变切除。

护理

术前护理：①护理评估：术前要对患者建立一个完善、全面的护理评估系统。主动与医生、患者沟通，全面了解病变部位、病理类型及组织学诊断等及有无烟酒嗜好、用药史、过敏史、高血压及严重心肺病史，予以血常规、生化、血型、心电图检查，必须确定凝血时间正常才能行ESD，服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物的患者需经医生评估原发病的风险程度，并酌情停药7d。根据评估所得信息，护理人员要应用评判思维技巧进行分析判断，做出“可能发生的”“可能有危险”或“不确定突发情况”护理诊断，制定出护理预案。②心理护理：据我们的护理经验，大部分患者对癌前病变及内镜黏膜下剥离术有紧张与恐惧心理，导致对手术耐受性降低，因此我们护理人员要在护理评估的基础上，根据不同患者的心理需要和承受力，详细讲解手术相关知识及过程，针对患者的实际情况，对其实施个性化的心理干预措施，解答患者疑问，改善患者的心理状态及应对能力，并积极配合医护人员进行治疗。③术前准备：术前完善各项相关检查，签署手术同意书，术前12 h禁食水，术晨测量体温，对有义齿者，嘱其取下活动义齿，建立静脉输液通路，一般选择在右手或右脚输液，常规选择20G或22G静脉留置针，病房准备好心电监护仪，吸氧装置，胃肠减压器及抢救用物。

术中护理：巡回护士要帮助患者安置好左侧卧位，避免局部长时间受压引起臂丛神经损伤及压疮，保持头低，稍后仰，以增大喉部的间隙，利于插镜。同时要及时清除患者口腔分泌物，保持呼吸道通畅，大量注气、注水易造成误吸和呛咳，及时吸引，避免反流。严密观察术中患者生命体征变化，观察患者颈部及前胸皮肤变化，有无气肿及捻发感。器械护士要理解医生的切割思路，把握剥离方向。医生与护士要不断沟通，默契合作。无菌水冲洗充分暴露病灶。标记时要及时切换至APC模式。在剥离过程中反复行黏膜下注射，对注射针出针的长度与黏膜抬举现象应向医生及时沟通，通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离时要控制出刀方向，可预防穿孔的发生。同时要有意识地预防出血，防止影响手术视野。注射充分、操作精细、镜身稳定是减少出血和穿孔等并发症的关键[3]，医护的默契配合可明显缩短手术时间，同时减少患者手术风险。一旦发生大出血或穿孔，切莫惊慌失措，应沉着冷静，有条不紊地配合医生进行创面处理，对穿孔部位及时以金属夹夹闭。

术后护理：①体位护理：对患者在麻醉复苏室给予平卧位，头偏向一侧，待患者清醒后回病房，若无禁忌证，可将床头抬高30°～40°，协助翻身，轻度床上活动，以增加患者的舒适度。术后24～72 h内以卧床休息为主，床上排尿、排便，对术中有出血和穿孔现象的，应适当延长卧床时间，避免用力过猛，防止创面出血。②气道护理：气管插管麻醉会有气道的轻微损伤，并且插管会增加气道的分泌物，术后应保持呼吸道的通畅，密切观察患者的呼吸和血氧饱和度，鼓励患者排痰，必要时定时翻身、拍背，协助排痰，如有异常情况，应及时加大吸氧流量及气管吸痰，并通知医生做相应处理。③饮食护理：术后禁饮食48～72 h，避免食物与创面摩擦，间接减少胃酸对创面的侵害。创面大且并发出血者，延长禁食时间至72～96 h，如果没有胸痛、发热等症状，可以进温凉的流质（米汤、藕粉、鱼汤），进食后要观察是否有哽咽、呛咳、发热，胸痛等症状。若没有以上症状，可以逐渐过渡到半流质（粥、面、蒸蛋）食物，温度不能太烫，避免刺激性的食物。④并发症护理：a.出血：ESD患者术后出血与患者性别、年龄、病变大小、部位、形态、病理类型有关，出血发生时间不一[4]。术中切开病变周围正常黏膜和剥离过程中有时会发生较多量出血，应用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）对创面进行冲洗，明确出血点后应用热活检钳止血。当病变完全切除后，可应用热钳电凝创面的所有小血管。术后也会有迟发性出血现象的发生，患者回室后给予心电监护，密切观察血压、心率变化，有无呕血、黑便情况。如出现呕血或黑便、心率快、血压下降等情况，立即汇报医生，做好患者的心理护理，遵医嘱予止血、抑酸、补液等，维持有效的循环血量，予氧气吸入3L/min，做好输血准备，必要时予以内镜下止血治疗。本组有12例术中发生出血，给予热钳止血，均达到成功止血，无术后出血并发症的发生。大部分的术中出血并发症发生在该技术在我院刚开展的阶段，随着技术的不断成熟，出血并发症的发生率也逐渐减少。b.穿孔：术中穿孔是ESD的主要并发症之一。由于ESD操作时间较长，消化道内积聚大量气体，气压较高，有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔，因此ESD过程中时刻注意抽吸消化道腔内气体。预防食管穿孔的最重点在于切开、剥离时切勿暴露肌层。术中发生穿孔出现皮下气肿，应吸净胃腔和食管腔内气体。护理人员要密切观察患者的生命体征，呼吸情况与体温变化，必要时触摸颈部和胸前部皮肤是否有捻发感，术后观察患者是否有呼吸困难、胸痛现象，禁食，胃肠减压，静脉输注抗生素预防纵隔和胸腔感染。用X线检查了解纵隔和胸腔积液情况，根据检查结果确定下一步诊治。本组有4例术中发生穿孔并发症，均给予钛夹夹闭缝合。⑤出院指导：患者出院后继续治疗休息，1个月内避免重体力劳动及剧烈活动。一旦出现黑便、头晕、大汗，及时到医院就诊。遵医嘱按时服药，常规使用抑酸剂及黏膜保护剂2个月。嘱患者养成良好的生活习惯，保持心情舒畅，情绪稳定，注意劳逸结合。选择食物以清淡、刺激性小、易消化食物为主，少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食。保持大便通畅，多饮水，戒烟酒。给患者讲解定期内镜复查的重要性，出院后1、3、6个月行内镜检查，及时发现有无病灶残留及复发，必要时建立完善的患者资料登记，进行护理随访，进一步完善对接受ESD治疗的食管癌前病变患者的护理。

结果

80例患者从术前平稳过渡到接受手术，患者术后均恢复良好，无护理并发症发生。

讨论

近年来随着内镜技术的进步，ESD逐渐成为一种切除消化道癌前病变与早癌、黏膜下肿瘤的微创治疗手段[5]，与外科手术相比，ESD虽然创伤小，患者易耐受，但仍然是一种高风险、高难度的介入治疗手术，也会有许多并发症。由于食管缺乏浆膜层、管腔较为狭小，内镜操作空间受限，使黏膜剥离手术难度更大，术后纵隔积气、甚至感染风险较高。所以在行ESD治疗时除要求术者具备熟练的内镜操作技术外，更要求具备由麻醉科、病理科、专科护士等人员组成的ESD协作团队，其中护理工作尤为重要，良好的护理是ESD顺利开展的重要保证[6]。护理人员在术前应充分做好护理评估，宣教，准备工作，术中熟练配合医生完成手术，严密观察术中病情变化，术后密切观察生命体征及病情变化，观察有无并发症的发生，做好饮食宣教、活动指导及心理护理，积极做好出院指导，是保证手术成功，促进患者康复的必要条件。

通过对80例食管癌前病变患者行内镜黏膜下剥离术，围手术期采取了优质护理，使患者手术创伤小、痛苦小、并发症少、住院时间缩短、花费医疗费用减少，从而达到根治的效果，并提高生存率，使生活质量得到提高。

[1] Sakurazawa N,kato S,Fujital,et al.Supportivetechniques and devices for endoscipc submucosal dissection of gastric-cancer[J].World J Gastrointest Endosc,2012,（4）：231-235.

[2] Xu Lh,Jun Boq,Liu Gen G,etal.Treatmentof gastricepi-thelial tumours by endoscopic submucosal dissection using aninsulated-tip diathermic knife[J].Can J Gastroenterol, 2011,25（2）：97-101.

[3] 卢忠生,杨云生.内镜黏膜下剥离术临床应用中的相关问题与展望[J].中华消化内镜杂志,2013,30（1）：7-9.

[4] 冯秀雪,令狐恩强,卢忠生,等.内镜黏膜下剥离术后出血的相关危险因素分析[J].中华消化内镜杂志,2012,29（2）：65-66.

[5] 姚礼庆,周平红.内镜黏膜下剥离术[M].上海：复旦大学出版社,2009.

[6] 孔令敏,丁岩冰,邓彬.45例内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜及黏膜下病变的护理[J].实用临床医药杂志,2010,14（18）：29.

Clinical nursing of endoscopic subm ucosal dissection for treatm ent of esophageal precancerous lesions

JiWenhong,Yao Jian,LiQizhi,Yang Xuefen
The People's HospitalofJinhu County,Huaian City,Jiangsu Province 211600

Objective：To explore the clinical nursing of endoscopic submucosal dissection for treatment of esophageal precancerous lesions.Methods：80 patients with esophageal precancerous lesions treated with endoscopic submucosal dissection were selected.Before operation,they were given nursing assessment,psychological nursing and preoperative preparation.During operation,we closely observed the patient's condition and completed the operation coordination.After operation,they were given posture nursing,airway nursing,dietary nursing,observation and nursing of complications.We summed up the nursing experience.Results：80 patients received a smooth transition from the preoperative to surgery.The recovery of patients after surgerywas good.There was no nursing complications.Conclusion：Endoscopic submucosal dissection for esophageal precancerous lesions can improve the complete resection rate of lesions,but the risk was large.Professionalandmeticulous care can effectively improve the success rateand reduce the incidence of complications,and promote the rehabilitation ofpatients.

Endoscopic submucosaldissection；Esophagealprecancerous lesions；Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.92

淮安市科技支撑计划（项目编号：HAS2012012）

Foundation item Huaian scienceand technology supportprogram（projectnumber：HAS2012012）