腹腔间隔室综合征诊治体会

段卫星 卢宾宾459003河南省济源市人民医院肝胆外科

腹腔间隔室综合征诊治体会

段卫星 卢宾宾
459003河南省济源市人民医院肝胆外科

目的：探讨腹腔间隔室（ACS）诊治体会。方法：收治外科患者并发ACS21例，回顾性分析其临床资料。结果：手术组14例，死亡2例。非手术组7例，死亡1例。最终治愈18例（85.7％）。所有21例患者经积极治疗后腹围及腹内压监测值均有不同程度下降。平均住院时间43d。结论：把握时机进行外科干预对降低由ACS导致的病死率有积极作用。

腹腔内高压；腹腔间隔室综合征；外科干预

腹腔内高压和腹腔间隔室综合征（ACS）是指由严重腹部感染、创伤、腹腔内出血等多种因素致腹内压急剧升高，从而引起多器官功能障碍的一种综合征，是导致患者病情恶化甚至引起患者死亡的最重要因素[1]。

2010年7月-2014年2月，我们收治外科并发ACS患者21例进行研究，现报告如下。

资料与方法

2010年4月-2014年2月收治外科疾病并发ACS患者21例，男14例，女7例，年龄19～82岁，中位年龄62岁。发病时间3h～5d。其中急性胰腺炎并发ACS13例（61.9％），肝癌切除术后并发ACS1例（4.7％），十二指肠破裂修补术后并发ACS1例（4.7％），腹膜后血肿2例，脾脏破裂4例，其中伴肾脏破裂1例，伴肝脏破裂2例。这些患者中多伴有其他的躯体问题，如所呼吸功能障碍、肾功能不全等。

临床表现：全组病例均有不同程度腹痛、腹胀、腹肌紧张。18例出现心率增快（＞100次/min）；5例出现感染性休克（血压＜90/60mmHg）；15例出现呼吸增快（＞25次/min）；14例出现低氧血症，其中1例出现呼吸窘迫综合征（ARDS）；6例出现少尿（≤500mL/24h），其中2例出现急性肾损伤（AKI）。对入组的患者均测定其腹内压，通过测定发现，计IAH为Ⅲ级16例，Ⅳ级5例。

治疗方法：将所有入组的患者随机分为手术组及非手术组，手术组有14例患者，包括重症急性胰腺炎8例，其中1例因胃大出血行胃后壁血管缝扎术+胰周及腹腔引流术；1例因外伤性胰腺血管破裂行胰腺血管缝扎术；5例因胰腺坏死感染行坏死组织清除，其中1例后因感染致多器官功能衰竭病死；1例保守治疗后23d因胰腺假性囊肿破裂感染出血，急诊行剖腹探查术+预防性胃肠造瘘术；十二指肠坏死清创引流术1例；腹膜后血肿1例剖腹行血肿清除；脾脏破裂4例，其中1例行脾脏、左肾联合切除术，1例行脾脏切除+肝脏修补术，1例伴肝脏严重破裂行脾脏切除；1例因出血、感染无法控制病死；1例行脾脏切除+胃穿孔修补术。手术治疗组术后1～2d腹内压逐渐减低，3～5d正常，术后多出现低蛋白血症、感染等。非手术组7例为保守治疗的急性胰腺炎并发ACS5例，其中1例因巨大胰腺囊肿行B超引导穿刺引流，腹内压恢复正常，1例因急性肝肾功能衰竭家属放弃治疗后死亡。肝癌切除术后并发ACS1例；腹膜后血肿保守治疗后治愈1例。

结果

手术组14例，死亡2例为十二指肠破裂修补术后并发ACS，死因为消化道大出血，多器官功能衰竭以及脾脏合并肝脏破裂术后因出血、感染无法控制病死；非手术组7例，死亡1例为急性胰腺炎并发ACS，死因为严重腹腔感染、感染性休克，致多器官功能衰竭，最终治愈18例（85.7％）。所有21例患者经积极治疗后，腹围及腹内压监测值均有不同程度下降。平均住院时间43d。

讨论

ACS的治疗包括内科治疗：①胃肠减压和促胃肠动力药物：鼻胃管和（或）肛管、灌肠和内镜减压能够治疗较轻程度的IAH，疗效较好。患者使用胃肠促动力药后，能够有效地减少肠腔内容物，从而降低患者肠腔内的压力，为治疗创造有利的条件。②液体复苏：有学者通过研究发现，在对IAH/ACS患者行补液治疗时，如果液体量过多，反而会对其病情产生不利的影响，所以，对该类患者进行补液时，建议严密监测补液量，做到适量补液。并且，补液的液体应选择高渗晶体和胶体，这样能够在最大程度上防止进展为继发性ACS。③肾脏替代：该治疗方式主要包括的是血液透析和滤过等方法，能够有效地改善患者的病情。④改善腹壁顺应性：改善患者腹壁的顺应性对患者病情的治疗具有重要的作用，主要的方法包括使用镇静、镇痛药物及改变体位等。笔者通过大量的临床实例发现，对ACS患者，如果一旦发现有典型的临床症状和体征，则说明此时患者的病情已十分严重，应该及时采取有效的措施来降低腹内压，从而解除腹内高压对脏器的压迫。如果检查发现患者无重要脏器受压的表现，则可暂不需要剖腹减压。如果患者的腹内压＞10mmHg，则表明其腹内压力过高，应采取一切有效的措施来及时降低压力，包括放置胃管肛管、灌肠等。

对于手术治疗，我们主要有几点体会：①把握手术时机：如果患者的腹内压＞14～20mmHg，并且经机械通气及各种保守治疗并不能很好改善患者的缺氧状态时，应考虑行开腹手术减压，以及时减轻患者的症状。②要充分认识病情：由于该疾病的病情较为严重，进展非常快，死亡率高，所以在对患者的病情进行充分评估后，应及时与患者家属进行沟通，详细告知患者目前的病情及预后。③对于存在急性呼吸衰竭的患者，在手术前应做好充分的准备。④进行开腹减压手术时，应该缓慢降低，不可过快地降低压力，以免发生严重的不良反应，可适当地增加补液量。⑤手术完成后，如果张力较大，切不可强行关腹，此时可暂时只缝合皮肤层，然后等患者的病情稳定后再重新关腹。

[1]贾林,陈奕金.WSACS关于腹腔间隔室综合征诊治的共识意[J].中华急诊医学杂志，2009,18（4）：443-444.

Diagnosisandtreatmentofabdominalcompartmentsyndrome

DuanWeixing,LuBinbin
DepartmentofHepatobiliarySurgery,thePeople'sHospitalofJiyuanCity,HenanProvince459003

Objective：Toexplorethediagnosisandtreatmentofabdominalcompartmentsyndrome.Methods：21casesofsurgical patientswithACSwereselected,andtheclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Results：Intheoperationgroupof14cases,2 casesdied.Inthenonoperationgroupof7cases,1casedied.18cases（85.7％）werecured.Afteractivetreatment,abdominal circumferenceandintra-abdominalpressuremonitoringvaluesin21casesweredecreased.Averagelengthofhospitalstaywas43 days.Conclusion：ToseizetheopportunityofsurgicalinterventionhadapositiveeffectonreducingthemortalityofACS.

Intraabdominalhypertension；Abdominalcompartmentsyndrome；Surgicalintervention

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.18