产时子宫破裂20例临床处理分析

【摘要】目的　探讨产时子宫破裂的临床特点及处理。方法　选取临床20例 发生产时子宫破裂患者临床处理资料进行分析。结果 经手术治疗，行子宫次全切除术1例，子宫全切除术3例，子宫破裂修补术16例，所有产妇经治疗均痊愈出院，无并发症发生。结论 子宫破裂多数有不同程度的先兆征候，若能及时识别，当能挽救母婴。一旦发现或高度怀疑先兆子宫破裂或子宫破裂，即刻停用宫缩剂及阴道操作。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.093

作者单位：155100 双鸭山煤炭总医院

The Clinical Treatment Analysis of 20 Cases of Intrapartum Uterine Rupture

TIAN Yujie　The Coal General Hospital of Shuang Yashan，Shuangyashan 155100，China

【Abstract】

Objective　The clinical characteristics and treatment of intrapartum uterine rupture is to be discussed. Methods　Analyze the clinical treatment data selected from 20 patients suffer from intrapartum uterine rupture. Methods All patients are given surgical treatment，one patient is operated sub-total hysterectomy surgery，and 3 cases are operated total hysterectomy surgery，and 16 patients are operated uterine rupture repair surgery. All pregnant patients are cured and discharged from hospital without complication. Conclusion There are signs of uterine rupture in varying degree，if the uterine rupture can be diagnosed timely，both the child and mother can be rescued. Once the threatened uterine rupture or uterine rupture is detected or suspected，the Tocolytic agents and vaginal operation are stopped immediately.

【Key words】Intrapartum uterine rupture，Repair surgery，Hysterectomy

妊娠子宫破裂是产时严重并发症，约80%子宫破裂发生于产程中。被忽略或处理不当的梗塞性难产是导致产时子宫破裂的重要原因。这类子宫破裂多数有不同程度的先兆征候，若能及时识别，当能挽救母婴 ［1］。选取2012年1月～2014年6月收治的产时子宫破裂产妇20例临床处理方法效果分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组收治的发生子宫破裂产妇20例，年龄20～42岁，平均年龄34岁。初产妇7例，经产妇13例。孕次1～4次。忽略性横位5例，疤痕子宫13例，头盆不称1例，臂位1例。完全子宫破裂14例，不完全子宫破裂6例。子宫体部破裂13例，子宫下段破裂7例。裂口长度4～17 cm。

1.2　方法

1.2.1　产前处理　产前检查或临产时发现有前述子宫破裂高危因素，尤其对有手术史的瘢痕子宫孕妇，应仔细了解有关病史，孕期B型超声检查瘢痕及此次妊娠的情况，如胎位和头盆关系等，决定选择性剖宫产或试产。应于孕38周前入院观察瘢痕变化。不用缩宫素(催产素)或前列腺素引产。

1.2.2　产时处理　瘢痕子宫在试产过程中出现产程异常时，应停止试产而改行剖宫产。产程中不得使用宫缩剂，尽量少做阴道检查或转胎头术。第二产程胎头已达盆底时可手术助产。阴道分娩后轻柔地检查产道和子宫有无破裂。产后观察阴道流血量、子宫位置、宫旁有无血肿，并注意血压脉搏等。

1.2.3　先兆子宫破裂的处理　一旦发现或高度怀疑先兆子宫破裂或子宫破裂，即刻停用宫缩剂及阴道操作，建立静脉通道，输液，配血，吸氧，留置导尿管。缓解宫缩可用特布他林（间羟舒喘灵）0.25 mg皮下注射，或连续静脉点滴，以抑制宫缩。无注射针剂时可口服片剂5 mg，或沙丁胺醇2～4 mg口服。或用0.1%肾上腺素0.3 ml肌注，哌替啶（度冷丁）100 mg肌注或硫酸镁4 g加入5%葡萄糖液100 ml中静滴，亦可即用乙醚全麻以缓解强直性宫缩。立即行剖腹探查及剖宫产术，胎儿娩出后静滴缩宫素。胎盘娩出后仔细检查子宫有无部分破裂处，逐处缝合。出血处缝扎止血。有阔韧带血肿者应打开清除血块后缝扎。出血不止者可结扎子宫动脉上行支，无效时结扎髂内动脉或子宫切除。有活婴或此次新生儿情况良好者可考虑结扎输卵管。术后投予抗生素。子宫瘢痕展薄濒临破裂者可沿瘢痕切开取出胎儿，然后修剪切口后重新缝合，同时绝育。若先兆破裂症候不典型，宫口已开全而胎儿已死亡，可在做好剖腹探查的准备下由技术熟练者行毁胎术。术后仔细探查阴道和子宫内壁有无子宫破裂或其他软产道损伤出血，并静滴缩宫素保持子宫收缩，并严密观察有无子宫旁血肿及其增大情况 ［2］。

1.2.4　子宫破裂的处理　子宫破裂时的疼痛和失血往往使孕妇迅速陷入不同程度的休克，必须迅速组织人力进行抗休克治疗。病情重者正压给氧，必要时气管插管人工呼吸。立即建立两条静脉通道，注意至少有一条可用于快速输血。穿刺困难时立即改用静脉切开，必要时置中心静脉导管测压以调节输液量。在抢救失血休克的病人时，主要依靠快速补充血容量和手术止血，在抢救开始阶段一般不宜用升压药以免加重出血。对于伤口较整齐，未伤及子宫动脉；破裂后12 h内，无不规范的阴道操作史，无感染征象；无严重休克；要求保留生育能力的产妇者多为子宫瘢痕破裂。修补前清除宫腔内残留组织，切除瘢痕，修齐伤口，按常规缝合。已有正常活婴者，建议修补后绝育。不符合以上条件者以切除子宫为妥，多属梗塞产所致子宫下段破裂。此类伤口不规则，常为横形或斜形，并延及宫旁及阔韧带组织，伤及子宫动脉，尤以左侧为多，故病情多危重 ［3］。应当机立断迅速进行子宫切除术。若裂口未累及整个宫颈或阴道穹窿，可按常规行次全子宫切除。切除时可尽量利用原裂口，将残端修整后缝合，有向下延裂时应推开膀胱，找到裂口顶端，予全层缝合。延裂严重难以修复者行全子宫切除。术中注意勿伤及输尿管，必要时从阔韧带后叶找到输尿管，看清走向后处理。下段子宫破裂易伤及膀胱，应仔细检查，必要时注入亚甲蓝充盈膀胱，有破损者逐层修复。

2　结果

经手术治疗，行子宫次全切除术1例，子宫全切除术3例，子宫破裂修补术16例，所有产妇经治疗均痊愈出院，无并发症发生。

3　讨论

对非瘢痕性子宫破裂，多因梗塞性难产所致子宫下段破裂，一般有先兆子宫破裂的过程。典型的子宫破裂时产妇感腹部一阵撕裂样剧痛，随之宫缩消失，疼痛暂时缓解，继而因子宫内容物进入腹腔及内出血，开始持续性弥漫性腹痛，同时阴道出血。检查产妇面色苍白，出汗，脉细数，血压下降。腹部逐渐膨隆，原来子宫轮廓消失，胎儿头高浮，肢体清楚，胎心消失。子宫缩至中孕大小，偏于下腹一侧，压痛明显。有时还可于前下方触及一囊性而胀满的膀胱，导尿见血尿。若以上症候不典型，诊断尚有怀疑，可酌情消毒后作阴道检查。此时可发现宫颈松软，胎头或其他先露肢体上缩或消失。用手指轻探宫腔甚至可触及子宫裂口。不完全子宫破裂时，因浆膜层尚完整，胎儿仍在宫内，胎心可能闻及，故不易与先兆子宫破裂鉴别。若裂口偏向一侧阔韧带，可扪及逐渐增大的血肿。瘢痕性子宫破裂约2/3发生在临产后，常无先兆。子宫下段瘢痕的肌层破裂比较隐蔽，有时要到手术时才发现。子宫体部瘢痕破裂常突然发生。瘢痕性子宫破裂发生前局部多有压痛，宫缩时可有局部自觉疼痛。破裂后的体征与非瘢痕性子宫破裂基本相同，但因伤口较整齐，出血较少，且一般无梗塞性难产的过程，故临床表现比非瘢痕性子宫破裂的孕妇轻，一般情况亦稍好。