缺血性脑血管病22例临床分析

【摘要】目的　探讨缺血性脑血管病的治疗方案。方法　选取临床2012年3月～2014年3月收治的缺血性脑血管病患者22例临床治疗方法分析。结果 22例患者经临床治疗有效18例，没有明显不良反应，无效4例。结论 该治疗方案有利于超早期溶栓的治疗。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.091

作者单位:150000 哈尔滨市第二医院

The Analysis of 22 Cases in Ischemic Cerebrovascular Disease

LIU Tingting　The Second Hospital in Harbin，Harbin 150000，China

【Abstract】

Objective　To investigate the treatment of ischemic cerebrovascular disease. Methods　To analysis the 22 patients’ treatment in ischemic cerebrovascular disease which were chosen from March 2012 to March 2014. Results　After treatment，18 cases were effective treatment，no obvious adverse reaction，4 cases were invalid. Conclusion　The treatment is effect on super early thrombolysis therapy.

【Key words】Ischemic cerebrovascular disease，Early thrombolysis，Antithrombotic therapy，Anticoagulation

缺血性脑血管疾病与脑出血不同，缺血性脑血管病的临床表现主要是脑局灶征，而局灶征取决于病变的血管。缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死。缺血一旦发生，数分钟至数小时即可造成不可逆性损伤，因此，不能期望过长延长急性脑梗死的治疗时间窗。而超早期溶栓面临的一个主要问题是患者未能在治疗时间窗内送达医院或由于院内延搁而错失治疗时机，选取临床2012年3月～2014年3月收治的缺血性脑血管病患者22例临床治疗方法分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组收治的缺血性脑血管病患者22例，其中男15例，女7例。年龄44～76岁，平均年龄61岁。均经头颅CT检查确诊，初次发作者13例，复发者9例。入院时有意识障碍6例，痴呆9例，偏瘫15例，双侧瘫7例，失语10例，假性球麻痹5例。

1.2　方法

1.2.1　超早期溶栓治疗　用法为尿激酶首剂以4000 U/kg静滴，15～30 min内滴完，而后重复一剂量，在1～2 h内滴完；rt-PA则以0.9 mg/kg或小于90～100 mg为总剂量，以其10%静注，而后剩下90%药物静滴，掌握在60～90 min滴完。溶栓药后有主张以抗凝药维持，以防止再度阻塞。

1.2.2　抗栓治疗　克栓酶首剂用IO U，加在250 ml生理盐水中静滴，1～2 h滴完；而后在第3、5 d再滴注5 U。降纤酶用法同上或每次3～5 U，每天1次静滴，10次为一疗程。

1.2.3　抗凝治疗　一般先用肝素每天2万～5万U，持续静滴，以延长凝血酶原时间2～3倍。2～3 d后可改用口服抗凝药维持，一般需一周。临床上常可遇见：频发TIA，特别是颈动脉系统，预示完全性脑梗死即将发生；反复出现心源性栓塞，为及时控制其发作，有报道用口服抗凝药，如华法林，使在2～3 d内凝血酶原时间略有延长（30%～50%），易终止或至少减少发作 ［1］。

1.2.4　血液稀释治疗　脑梗死患者常有血高凝状态、血黏度增高等情况同时存在，故有用血液稀释治疗以改善脑组织循环，促进侧支循环形成。血液稀释有两种，一是扩容性，另一是等容性。前者用低分子右旋糖酐，静脉滴注，3 d为一疗程。等容性稀释是放血后补以等量液体。虽有报道有效者，但也有研究效果不显著者，尚难定论。

1.2.5　血管扩张剂的应用　动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（ABI）在急性期，现认为不宜应用血管扩张剂，特别是强烈的选择性血管扩张剂，如CO 2吸入。因脑缺血区，血管已达最大扩张状态，或称麻痹状态，对各种药物都不会再扩张。血管扩张剂的应用，只能在缺血区周围正常脑组织引起血管扩张，结果缺血区残留的血液反而会逆向流入正常脑组织——此即所谓“盗血现象”。其他如罂粟碱、烟酸，钙通道阻滞剂如尼莫地平等注射剂，同样也不宜在急性期应用。一般认为，在恢复期可以适当应用血管扩张药，口服已足够。

1.2.6　脑水肿的治疗　当脑组织发生缺血缺氧后，脑水肿反应总是伴随发展，而其脑水肿的性质较复杂，既有细胞肿胀（即脑实质水肿），又有血管源性水肿（即间质性水肿）。正因为如此，脑梗死需针对脑水肿进行治疗，但现有脑水肿的治疗方法，疗效并不十分理想。脑出血治疗中的降低颅内压、减轻脑水肿的治疗都可以应用。

1.3　疗效判定

有效：语言功能、肢体功能恢复，偏瘫侧肢体消肿，头晕症状消失；无效：语言功能、肢体功能无改善，患肢未消肿，头晕无减轻。

2　结果

22例患者经临床治疗有效18例，没有明显不良反应，无效4例，总有效率81.81%。

3　讨论

脑血管病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病。溶栓治疗用于脑梗死很早，但因并发脑出血而致病死率很高，因而一度被否定。溶栓治疗的关键是时间的选择，按目前成功的报道，以3 h内成功率较高。也有研究以起病6 h以内进行治疗者能获较高成功率，但结果尚不能肯定。当然时间并非绝对或惟一因素，有经验表明，CT显像若无丝毫改变者，成功机会较多，溶栓药物除尿激酶外，现已有重组人组织型纤溶酶酶原激活剂（rt-PA），溶栓活性很强。一般静滴就能见效，当然，也可以阻塞动脉的近端灌注。蛇毒中提出的抗栓药有克栓酶或降纤酶，主要能降低血浆纤维蛋白原，可防止血栓的进一步形成。降低血液及血浆黏度，有利于侧支循环及脑内微循环通畅。疗效有待进一步资料加以确定，早期（起病3 d以内）用药易于发挥作用 ［2］。抗凝治疗对静脉系统血栓较有效，而对动脉血栓疗效不著。但对进展性脑梗死，在进展期及早应用快速抗凝，有利于终止病程进展，有助于病变恢复栓塞性脑梗死，在早期可以应用选择性病灶侧脑血管扩张治疗，如病灶侧颈部星状交感神经节阻滞，有时可使栓子向前推进而使缺血区脑组织血流恢复，而临床症状得以改善。这与溶栓治疗一样，时间掌握十分重要，最好不要在起病12 h以后再用。

改善脑循环、减轻脑水肿等治疗外，脑梗死的治疗中还有一些药物，目的是提高脑组织对缺血缺氧的耐受性，这对虽然处于脑缺血的威胁下，但尚未发生不可逆改变的脑组织能起到保护作用，至少能起到限制脑梗死范围进一步扩大的作用。鉴于脑缺血时脑细胞膜的钙离子通道开放过度，故可以用尼莫地平；脑缺血时脑内兴奋性氨基酸表达过高，故有用γ-氨基丁酸或其受体激动剂者；其他还有自由基清除剂、脑代谢改善剂等。对脑梗死来说，有一点要特别提出的，那就是葡萄糖的应用。实验研究表明，当脑缺血后，脑部血管中无血、充有一般血液或充有血糖很高的血液等三种情况下，动物脑梗死的发生第1种最小，而第3种最大 ［3］。这主要是缺血情况下脑组织处在厌氧代谢下，葡萄糖越高则乳酸积聚越多，而后者对脑组织损害较大。因此，临床上脑梗死的治疗中最好少用葡萄糖，特别是高渗糖液，尤其是在早期（起病3 d内）。病情严重、意识不清者，有关呼吸道管理、体温的处理以及血压的控制等基本与脑出血相同。