输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石

【摘要】目的 评价输尿管软镜钬激光治疗复杂性输尿管上段结石的有效性及安全性。方法 回顾性分析2007年3月～2014年8月经输尿管软镜钬激光碎石治疗复杂性输尿管上段结石46例临床病例。所有病例均存在患侧轻—中度肾盂积水，33例合并有息肉或肉芽组织包裹，存在结石远端输尿管扭曲或狭窄13例，体外冲击波碎石术（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）治疗无效7例。结果 所有病例中一次软镜手术碎石成功40例，一次手术结石粉碎率达86.9％（40／46），2例输尿管严重扭曲改为开放手术；4例软镜不能直接到达结石处，则留置双J管，1周后再次软镜碎石。结论 输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石有效、安全，是一种疗效确切的腔内泌尿外科碎石选择。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.05.066

作者单位：610041 成都，三六三医院泌尿外科 基金项目：四川省卫生厅2013年科研课题，项目编号：130564

Treatment of Complicated Upper Ureteral Calculi With Holmium Laser Lithotripsy Combined With Flexible Ureteroscope

LIU Dongliang ZHU Shuxia YUAN Dan WANG Yu XU Yan Department of Urology，AVIC 363 Hospital，Chengdu 610041，China

【Abstract】

Objective To evaluate the therapeutic effect and safety of holmium laser combined with flexible ureteroscope in the endoscopic treatment for complicated upper ureteral calculi. Methods Various clinical parameters were analyzed retrospectively in 46 patients with complicated upper ureteral calculi from March 2007 to August 2014. There were different degrees of the hydronephrosis in all the 46 cases. Among which，13 cases had urteral stricture or distortion，33 cases had polypus，and 7 cases failure of ESWL. Results 86.9％（40/46） patients obtained satisfactory lithotripsy effect with one operation. Nevertheless，2 patients changed to adopt open operation due to ureteral perforation and distortion. 4 patients underwent two-stage operation due to the failure of puting ureteroscope. Conclusion Holmium laser combined with flexible ureteroscope is a safe and effective treatment for the complicated upper ureteral calculi．

【Key words】 Flexible ureteroscope，Holmium laser lithotfipsy，Complicated upper ureteral calculi

我院自2007年3月～2014年8月，对46例复杂性输尿管上段结石病例应用输尿管软镜钬激光治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组平均年龄43.5岁（21～70岁）；男27例，女19例。结石位于右侧22例，左侧20例，双侧4例；均为输尿管上段结石。结石大小：0.5×0.5 cm～2.0×1.5 cm。合并息肉形成33例；结石远端输尿管狭窄或扭曲13例（狭窄段长0.5～1.5 cm）。泌尿系B超示患肾轻度积水16例，患肾中度积水30例，静脉尿路造影示肾不显影11例。17例肾ECT检查患肾GFR值35～67 ml/ min，平均（51.04±11.16）ml/min，呈轻-中度损害。7例ESWL曾行治疗1～3次，结石部分粉碎2例，无变化5例。

1.2 诊断标难

（1）结石滞留输尿管内时间＞8周，直径＞0.8 cm；（2）静脉尿路造影同侧集合系统分离＞5 cm；（3）结石部位输尿管息肉形成或结石嵌顿。（4）结石远端输尿管狭窄或扭曲；满足两项以上条件者为复杂输尿管结石 ［1］，均纳入输尿管上段结石病例。

1.3 方法

21例患者术前1周经膀胱镜患侧置入F5或F6双J管。全身麻醉下，患者均为截石体位。置F10橡胶导尿管入膀胱，置双J管者先行拔除。WOLF F8/9.8输尿管硬镜F4输尿管导管引导下置入输尿管开口。进镜至结石段，若有息肉或狭窄，可硬镜下行钬激光消融息肉或狭窄段内切开（1.5 J／10 Hz），将可探及结石部分击碎成小块状，留置斑马导丝，后改用STOZE F7.5软镜寻找到移位于肾脏内较大残余结石行爱科凯能60 W钬激光碎石（1.0 J ／8～10 Hz），碎石至直径＜2 mm。较大块状结石采用套石篮取出。术毕置双J管内引流。遇明显扭曲或狭窄无法通过硬镜，置软镜通过镜鞘或狭窄扭曲段达结石部位碎石。若输尿管扭曲度大，软镜通过失败，则留置F6双J管，1周后二期行软镜碎石术。术后腹部平片KUB明确碎石效果和双J管位置。留置双J管2～4周后拔出，拔管1月后复查泌尿系彩超或肾ECT检查了解积水及肾功能恢复情况。

2 结果

本组46例中40例一次手术碎石成功，单次结石粉碎率达86.9％（40／46），4例置双J管1周后行二期输尿管软镜碎石成功。2例术中输尿管严重扭曲置超滑导丝及输尿管软镜失败，改开放手术取石。一次碎石成功40例平均手术时间61 min（47～80 min），平均住院日7.5 d（5～10 d）。21例术后一过性肉眼血尿，无休克，尿脓毒症等严重并发症。3例术后复查KUB较大结石碎片残留，予以ESWL治疗1～2次。术后双J管拔除后复查KUB，均无有意义结石残留。12例轻度积水病例积水完全消失，中度积水者25例有明显消退。17例术前肾功能损害者，术后3月ECT复查患肾GFR值48～79 ml/min，平均（64.28± 12.35）ml/min，患肾功能均有恢复。

3 讨论

复杂性输尿管上段结石患者因结石滞留输尿管内时间较长，不仅易发生较明显的炎性反应，容易造成结石息肉包裹；而且还会因结石长久刺激引起息肉恶性病变。输尿管梗阻不及时解除，将导致不同程度的患者肾功能损害 ［2］。

近年来输尿管镜技术发展迅速，软性输尿管镜在尿路结石治疗中的应用越来越广泛。输尿管软镜较适合输尿管上段，肾盂，肾盏的观察。新的输尿管软镜越来越纤细、柔软、清晰，联合钬激光治疗2 cm以下上尿路结石尤为适宜 ［3］。对于复杂性输尿管上段结石，因常存在息肉包裹，不少合并结石远端输尿管扭曲或狭窄，在输尿管硬镜治疗过程中结石易移位于肾脏内，应用输尿管软镜钬激光碎石治疗效果较佳。

对于复杂性输尿管上段结石，常合并输尿管扭曲或狭窄。输尿管扭曲常见于结石梗阻部位的远侧端，为最大限度减小输尿管扭曲便于进镜，术中可将手术床改为头低脚高位或将患者的患侧腰部垫高。引导导丝中超滑导丝头端软硬适度，我们在输尿管扭曲或狭窄病例应用中试插通过率较高。如果硬镜下输尿管扭曲或狭窄段较难通过，不应强行置镜，改用输尿管软镜。输尿管软镜鞘理想的位置是置于肾盂内，最大的好处在于可以减低肾盂内冲水压力，减少因冲水所致肾内感染可能；且利于碎石后小结石经软镜鞘取出。为避免软镜鞘致使输尿管扭曲或狭窄段段穿孔，软镜鞘可置入输尿管中段上方，在软镜置入输尿管内引导下小心置于扭曲段下方便可。对于输尿管腔较为狭小者，可不应用软镜鞘，超滑导丝引导下直接置入软镜。若上段输尿管扭曲较大，软镜置入失败，则尽可能留置F5-F6双J管，1周后二期再次行软镜碎石。

我们体会，对输尿管结石伴息肉形成者，为避免漏诊长期结石嵌顿刺激所致输尿管癌性病变存在，我们常规经输尿管硬镜取部分息肉送病检。术中应用钬激光先行切除割突出腔内部分息肉暴露结石，后粉碎结石或采用硬镜体将结石由嵌顿部位推离，再切净输尿管残存息肉。对结石合并远端输尿管狭窄者，术中输尿管镜直视下将超滑导丝通过狭窄段，钬激光沿导丝走向切开狭窄段。若狭窄段切开后仍置镜困难，则仅通过引导导丝置入双J管，二期处理结石，应避免盲目强行置入。输尿管软镜碎石后只需要将较大块结石用套石篮取出，术后已粉末化碎石较易通过双J管旁排出体外，不必浪费时间去套出或冲出。采用套石篮将活动度大的积水明显肾盏内结石移到相对积水少的肾盂内碎石，可以提高碎石的效率，还能减少软镜的耗损 ［4］。

输尿管软镜结合钬激光治疗复杂性输尿管上段结石具有安全、有效，碎石效率高的优点，对结石同时合并息肉形成或结石远端存在输尿管狭窄者尤为适合。