渐进式医患沟通在急诊ICU中的应用

张正良，柏 玲，白郑海，孙江利，王晓博，王 海，张 霆，苏利娟，杨 宁，裴红红

(西安交通大学第二附属医院急诊科，陕西 西安 710004，zhengliangzhang@126.com)

·医患沟通·

渐进式医患沟通在急诊ICU中的应用

张正良，柏 玲*，白郑海，孙江利，王晓博，王 海，张 霆，苏利娟，杨 宁，裴红红

(西安交通大学第二附属医院急诊科，陕西 西安 710004，zhengliangzhang@126.com)

通过阐述医患关系现状，结合急诊ICU的医患关系特点，分析渐进式医患沟通在急诊ICU中的应用基础、应用技巧，为探索现阶段构建和谐医患关系、保障医患双方权益的可行方法提供参考。

医患沟通;医患关系;重症监护室;急诊ICU

急诊科是医院所有科室中产生不良医患关系的“重灾区”之一，而急诊ICU则更是重中之重。［1］研究表明，在频发的医患纠纷中，因技术原因引起的不到20%，80%均由医务人员服务态度、语言沟通和医德医风问题引起。［2］笔者拟结合急诊ICU的医患关系现状，探索渐进式医患沟通在急诊ICU中的应用价值。

1 医患关系现状

有调查表明，2008年—2012年发生暴力伤医案例的医院百分比从90%上升至96%，而造成明显损伤事件的比例从47.7%上升至63.7%，其中恶性伤医事件在2012年达到高峰。［3］而较为典型的“哈医大伤医案”“温岭伤医案”“齐齐哈尔伤医事件”等，更将医患关系不和谐的现状推到高峰，引起了社会的广泛关注。针对医患关系的紧张局面，探究其原因及解决对策，从而缓解医患双方压力，促进医疗卫生事业健康发展，是当下亟待解决的问题之一。

2 急诊ICU医患关系不和谐的可能因素及对策

急诊ICU是急危重症患者救治的重要场所，是急救—急诊ICU诊治—普通病房后续治疗生命线的重要部分，也是发生医疗纠纷的“重灾区”。陈银娇等对急诊ICU发生护患纠纷的研究发现，在1020例重症患者中，有20例发生护患纠纷，比例约为2%。［4］该研究未包括医患纠纷，仅针对护患纠纷进行了分析。基于急危重症患者的自身特点，以及急诊ICU的诊治程序及可能效果，出现医患关系不和谐情况，甚至可能出现暴力伤医事件的可能原因有:

2.1 起病急，发展快

急诊患者往往发病突然，很多人可能在发病前不具备常见的诱因或临床表现，从而使得患者及其家属对病情的自我认知处于真空状态。而在短暂的时间里，疾病往往又发展迅速，让患者及其家属没有足够的时间来接受，从而为医患矛盾的产生埋下隐患。

2.2 诊疗费用大，明确诊断周期长，预后不确定性大

对于急诊ICU的患者，其家属往往面临着诊疗费用巨大的问题。由于疾病的突发性、复杂性，明确诊断需要的时间较长，而在明确诊断前的诊疗，可能只是一种对症、维持基本生命的治疗，这会使得患者住院周期延长，花费进一步加大，使患者及其家属对医疗的不信任感增强，导致了医患矛盾的产生。同时，在急诊ICU诊治的患者，往往都病情危重，预后不良的可能性较大，而患者及其家属因为不具备足够的心理认同基础，期望值较高，从而使得在预后的认识上医患双方常常会发生分歧，容易引发医患矛盾。

2.3 急诊ICU诊疗的封闭性环境

急诊ICU是一个相对封闭的诊疗环境，出于对所有患者的保护，诊治过程中患者与家属处于一个相对隔离的状态。患者无法获得家属的陪伴，没有亲情的慰藉，容易产生焦虑、烦躁等不良心理情绪，容易对诊疗产生抵抗，甚至出现拒绝医疗诊治的行为。而另一方面，患者家属也无法动态了解患者的情况，时刻处于担忧、着急的心理状态，容易对患者诊疗效果产生不满情绪，尤其是在患者病情急骤加重的时候，患者家属更容易产生各种冲动行为，甚至产生暴力行为倾向。［5］

3 渐进式医患沟通在急诊ICU中的应用

渐进式医患沟通是建立在急诊ICU患者本身的疾病特点基础上的，即起病的突发性、进展的快速性及预后的不确定性，是通过运用医务人员作为主体、结合患者及其家属的心理状态，循序渐进地进行医患沟通的一种模式，其强调了医务人员的主体引导作用，也强调了作为“专业知识弱者”的患者及其家属在医患沟通中的决定性地位，是一种复合型的沟通方式。

3.1 渐进式医患沟通的医护培训

3.1.1 培训内容及方式。

渐进性式医患沟通的实施需要一个医疗团队的共同协助来完成，因此，对于ICU的医护人员，需要进行必要的相关培训。首先，需要加强医护人员对于疾病认知面的培训;ICU的医护人员需要具备宽广的知识面，需要对多学科及新兴的诊疗技术有充分的认识，因此，应对ICU的医护人员进行定期专业知识培训与拓展，定期进行相关考核予以加强。其次，需要加强对医护人员的人文关怀意识培训;ICU面对的生死场面较多，医务人员容易产生感官麻痹，但对于患者及其家属而言，更多的人文关怀，可能能够从心理上抚慰患者及其家属的悲伤。再者，需要加强医护人员的团队意识，从诊疗、医患沟通、医护协调方面，都是一个有机、协调的整体，这样，才可以避免出现临床较为多见的医患告知矛盾问题。最后，应该创建一个良好的医患互信平台，通过在病房公共区域设立健康科普栏目、心理疏导栏目及患方意愿表达的有效途径等来实现。总之，开展渐进式医患沟通，需要医护人员进行长期的自我修正，建立符合科室特点的渐进性沟通模式。

医护培训是一个长期、反复的过程，针对不同的培训内容，应采用灵活多样的培训方式。对于基础理论知识的培训采用知识点讲授的方式进行，鼓励每个医护人员轮流针对急诊ICU常见疾病的发病机制、诊疗特点及注意事项进行讲解，从而调动每个医护人员的主观能动性，将最新、最实用的临床知识点及技能以通俗易懂的方式进行分享。对于涉及人文关怀、团队意识的培训，则通过平时的情景演练比赛实现，如成人高级生命支持团队救治演练等。

3.1.2 培训效果评价。

考核是效果评价的有效指标。每年通过针对不同的培训内容，制定相应的考核试题，并设置结合临床场景的病案分析，来评估每个医护人员的掌握熟练程度。当然，对于渐进式医患沟通而言，试卷化的考核仍无法满足临床实际需要，因此，我们会对临床工作中可能出现的医患苗头或者其他科室或医院的医患案例进行定期座谈，充分发挥每个医护人员的主观能动性，从医疗、护理、管理等不同层面进行分析、总结，提高每个人的医患沟通与处置能力。

3.2 渐进式医患沟通的实施步骤

3.2.1 了解患者及其家属对疾病的认知及期望。

医学是一门专业性较强的学科，即使互联网技术的迅猛发展为普通大众了解医学提供了便利，但截至目前仍无法由其他媒介或主体来替代医务人员在医疗行为中的主导地位。因此，对于患者及其家属而言，他们对于疾病的认知具有一定的局限性，但往往由于存在这种局限性的医疗认知，可能让他们对医务人员的抉择产生质疑，从而为不良医患关系的产生埋下隐患。［6］因此，在急诊ICU患者入院之时，包括在急诊抢救之时，医务人员就应该充分了解患者及其家属对患者疾病的认知情况，同时，也应该委婉的了解患者及其家属对于疾病治疗转归的期望值。对于期望值越高的人群，发生医患矛盾的可能性越大。这是医患沟通的基础所在，也是渐进式医患沟通得以顺利进行的基础。

3.2.2 铺垫式病情告知。

医学专业术语往往较为生硬，对于患者或其家属而言，往往无法完全理解。因此，在接诊之时，在了解患者或家属对疾病认知的基础上，医务人员应该充分利用自己的专业优势，用较为浅显易懂的语言，向患者或家属告知病情。在初次告知之时，医务人员应该对病情，尤其是危重程度有一个初步的整体认识，告知的内容也应该在与患者或家属期望值相近的水平线上。当然，对于一些急促发病、迅速恶化的患者，医护人员进行病情告知时无法与患者家属的理解或要求一致，这时就需要医护人员更为耐心的进行讲解，必要时可以考虑援引一些常见的案例。这一步是和患者或家属建立初步沟通的基础，应注意言辞委婉、语气诚恳，同时也应该充分自信。鉴于铺垫式病情告知的重要性，该步骤应由年资较高的医务人员进行更为合适，既可以避免因为医护年资较低给患者家属带来不信任感，也可以避免因为年轻医生经验不足、对病情的认识和告知不全面而引起相应的误解。

3.2.3 换位式病情说明。

换位式病情说明，是要求在进行病情说明、医患沟通时，医务人员应该站在患者或家属的角度来思考和分析，对病情进行说明和解释，应该充分表达对患者或家属的理解、支持，甚至应该给予适当的安慰。这就要求进行医患沟通的医务人员对患者或家属的风俗习惯、工作性质、文化层次等基本情况有一个基本认识。当然，进行换位式病情说明，并非要求医务人员完全按照患者或家属的理解来进行沟通，而是建立在对疾病认知的客观性的基础上，结合患者或家属的基本情况进行的病情说明。换位式病情说明有益于增进医患之间的相互信任、改善医患沟通效果，避免医患矛盾苗头的产生。

3.2.4 及时、反复的进行病情告知。

因为ICU的相对封闭性，患者家属无法第一时间获得患者的病情发展状况，而某些医务人员因为对医患沟通的重要性缺乏足够认识，不及时与患者家属进行沟通，临床上因此原因导致的医患关系紧张，甚至诱发医患矛盾的案例很多。因此，无论是患者病情渐趋稳定，还是持续进展，作为医务人员，尤其是在急诊ICU中的医务人员，应该根据患者的病情、诊疗效果，及时与患者或家属进行沟通，应用相应的沟通技巧，向患者家属进行说明，使医患双方对于患者病情、诊疗方案及可能转归的认知方面动态一致，消除因为沟通、告知不到位所带来的种种弊端。

3.2.5 尊重患者及其家属的选择。

尊重患者及其家属(指法定委托人)的自主权是ICU伦理学的重要内容。在急诊ICU渐进式医患沟通中，尊重患者及其家属的选择也是极其重要的。ICU患者病情危重，需要应用多种有创或无创的诊疗措施，对患者及其家属带来生理或心理上的创伤较大，而ICU患者的预后有时具有不确定性的特点，结合其他非医疗因素的干预(如经济条件、风俗习惯等)，都可能对患者或其家属的诊疗选择带来影响，因此，医护人员在进行医患沟通时应该充分聆听患方的意见，充分尊重其合理抉择。当然，尊重其选择的前提是患者或其家属的选择不违背法律、道德及医疗伦理学要求。

3.3 渐进式医患沟通的伦理学意义

渐进式医患沟通是立足于急危重症救治基本伦理学基础上的，也是急危重症救治伦理学要求的具体体现和进一步扩展。渐进式医患沟通要求医务人员在接诊时开始了解患方的基础情况及预期，然后通过初步铺垫式病情告知让患方对疾病有一个初步的了解，最后在疾病诊治过程中及时、反复向患方告知病情的进展情况及预期的可能转归，而在所有医、护患沟通中应该秉承换位式思考和尊重患方自主权的原则。通过应用渐进式医患沟通，可能为减少现阶段医患矛盾提供帮助，也符合医疗行为中的医学伦理学要求，为探索和发展与危重症相关的医学伦理学理论提供新的思路。

4 小结与展望

医患沟通是决定医患关系是否和谐的重要因素，是建立在严谨、规范的诊疗行为基础上的，其目的是加强医患沟通、减少医患矛盾，而不是推卸医疗责任。在急诊ICU中，应用渐进式医患沟通可能对减少医患矛盾有利，其应用效果还取决于所在医疗团队的结构是否合理与步调是否一致，其具体应用还可以进一步进行拓展和深化。而在其他科室中，鉴于疾病发展过程和转归的不同，其医患沟通的模式和方法也可能不同，但立足于渐进式医患沟通基础上、结合各科室特点的医患沟通模式有较好的应用前景，值得进行探索和总结。

［1］刘丽丽，王逸之，楼玉凤，等.急诊科以患者为中心的五步法坏消息告知法应用［J］.中国医学伦理学，2014，27(6):834－836.

［2］ 邓春荣，魏天辉，闫荣香.加强ICU医患沟通防范医疗纠纷［J］.中国医学创新，2011，8(15): 142－143.

［3］贾晓莉，周洪柱，赵越，等。2003年－2012年全国医院场所暴力伤医情况调查研究［J］.中国医院，2012，18(3):1－3.

［4］陈银娇，肖燕，周璐，等.浅谈急诊重症监护室发生护患纠纷的原因及防范措施［J］.当代医药论丛，2015，13(7):20－21.

［5］朱一飞，应瑛，江军歌.ICU探视时间既定沟通内容的构建［J］，浙江医学，2013，23:2131－2132.

［6］沈乐，李丽，赵继军.ICU危重症患者救治早期家属需求状况调查分析［J］，齐鲁护理杂志，2013，19(16):65－67.

〔修回日期 2015－08－13〕

〔编 辑 李丹霞〕

Application of Progressive Doctor－patient Communication in Emergency ICU

ZHANG Zhengliang，BAI Ling，BAI Zhenghai，SUN Jiangli，WANG Xiaobo，WANG Hai，ZHANG Ting，SU Lijuan，YANG Ning，PEI Honghong
(Emergency Department，the Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China，E－mail:zhengliangzhang@126.com)

Through stating the current situation of the doctor－patient relationship，and combining with its characteristics in emergency ICU(EICU)，to analyze the application basements and skills of progressive doctorpatient communication in EICU，in order to explore the present stage to build a harmonious doctor－patient relationship，a feasible way to safeguard the rights and interests of both doctors to provide the reference.

Doctor－patient Communication;Doctor－patient Relationship;Intensive Care Unit;Emergency ICU

R192

A

1001－8565(2015)05－0722－03

2015－05－16〕

* 通讯作者，E－mail:554526402@qq.com