新农合住院费用即时结算存在的问题分析

【摘要】新型农村合作医疗体现了党和政府对民生问题的高度关注，也是一种创新体制，目前即时结算已经是新农合甚至是整个医疗行业发展的必然趋势，而参合农民在医院就医产生的费用报销难是一直困扰大家的问题，本文针对新农合中存在的问题进行分析总结。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.010

作者单位：610000 成都军区总医院医保办

The Problems and Analysis in New Farming Hospitalization Expense

WANG Danning BIAN Dongling　Chengdu Military General Hospital Medical Insurance Office，Chengdu 610000，China

【Abstract】

The new rural cooperative medical care system（NRCMS） reflects the Party and government’s　attention to the livelihood，also is a kind of institutional innovation ，the instant settlement is new farming and even the entire medical industry development inevitable trend，and ginseng to farmers in the hospital expenses is difficult has plagued your questions. This article carries on the analysis summary for the problems existing in the NRCMS.

【Key words】NR CMS，Hospital costs，Immediate settlement

即时结算是参与新农合的农民在省级新农合定点机构住院治疗，出院时由定点机构按照规定初审并垫付应给农民的新农合统筹费用，再由定点机构与统筹地区新农合经办机构定期结算的过程。新农合及时结算政策惠民利民，目前已经成为新农合乃至整个医疗行业发展的趋势，跨区域异地网络即时结算成为其发展的关键。

1　新农合即时结算的基本情况

为全面贯彻落实《国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》，切实保障农村居民年老后的基本生活，促进社会主义新农村建设，实现城乡统筹发展，四川省人民政府印发了《四川省新型农村社会养老保险试点实施办法》的通知。我院自开展这项工作以来，取得了一点成绩，也出现了一些问题，现分析如下。

2　新农合即时结算实施过程中的优缺点表现

优点：（1）即时结算实施后方便了参合患者的费用报销。新农合即时结算只需参合农民在入院时按照规定将需要的卡、证提交，出院时即可直接审核报销，节省了时间，减少了额外的费用，方便了参合农民。（2）降低成本，提高效率。新农合的服务对象是广大的农民朋友，涉及到的人数和医院数量较多，运行成本高。即时结算是通过网络数据传输、整理，自动生成报销费用，参合患者可以在就医医院即时得到报销。新农合管理中心也不用花费时间和精力对患者资料进行审核，大大降低了管理中心的工作负担，节约了管理成本，提高了工作效率。（3）实行有效监管，填补医保漏洞。各定点医院与新农合管理中心实施网络对接后，新农合管理中心可以对医院的诊疗、收费等行为起到监督作用，使定点医院规范诊疗、规范收费、规范行为，控制医疗费用不合理增长。同时可以防止工作人员利用职务之便徇私舞弊；防止人工审核造成的错报、漏报；杜绝假收据、假医疗文书导致的骗保套保等恶劣行为。（4）促进新农合顺利开展。方便、惠民是保障新农合持续发展的关键。即时结算政策实施后，广大参合民众切实感受到了方便，积极的支持新农合制度。参合人数越多，范围越广，能帮助的人就越多，可以缓解广大农民看病贵的问题，促进社会和谐稳定发展。

缺点：（1）信息管理系统工作量大。实现省级定点医疗机构与县（市、区）新农合管理系统的数据对接是一项巨大的工程，需要大量的财力、人力以及时间，尤其是各县（区）医保报销政策制度不统一，材料、诊疗目录与报销比例存在差异，都给数据对接造成困难，导致网速较慢，数据上传有时会出现错误。（2）资金管理存在较大风险。一个省级医院每年的收入中来自新农合患者的约占20%～30%，，资金是通过网络数据进行管理的，稍有差池，将会造成巨大的损失。（3）报销、结算标准不统一。由于各地的经济水平发展不一，筹资水平和统筹层次的差异导致各县（市、区）的报销比例不统一，新农合即时结算实施后，省市级定点医院与县（市、区）相互联系，结算标准和结算程序的不统一给医院管理和操作增加了难度 ［1］。（4）定点医院工作量大，运行成本高。农民朋友对新农合政策缺乏了解，结算时大量工作转移到定点医院，医院要进行宣传工作，公布承诺、政策规定、报销需要的资料及报销流程等，需要安排人员受理咨询、结算等接待工作，不仅要严格执行报销工作还要对患者进行热情周到的服务，耐心的跟患者解释和普及相关政策，无形中增大了日常工作量，随之使医院的运行成本增加。（5）支付周期长，手续繁琐。由于参合患者较多，身份核对表和费用结算表签字、归类、整理等，工作繁琐且工作量大，以及部分管理中心不按照规定时间向医院拨付垫付资金，各种原因造成的支付垫付资金金额较大，支付周期长，导致医院资金周转困难。

3　针对新农合即时结算的缺点的改进意见

（1）统一新农合信息管理系统和统筹标准。全国各地区的新农合信息管理系统自成一体，加之统筹标准的不统一，给新农合即时结算的网络对接增加了一定难度，造成了一定的资源浪费。政府应该对信息管理系统进行统一开发，规范、统一各住院统筹标准、报销目录及报销比例，降低由于网络信息对接造成的失误和资源浪费，提高网速，减轻工作人员的工作负担，提高有效工作率。（2）加强宣传、管理工作。定点医院应主动对新农合政策进行宣传普及，让参合患者了解入院需要办理的资料及结算流程；加强对医务人员的政策宣传，为工作提供便利。相关工作人员的执行时要认真负责，仔细核对患者身份，防止输入错误，影响后期报销；确认患者身份，防止发生冒名住院现象。（3）开展患者出院费用审核，规范定点医院行为。在患者出院结算前开展费用审核工作，规范定点医院不合理收费和诊疗行为，防止管理中心扣款给医院或患者个人造成损失，医务人员要严格执行首诊医师负责制和因病救治的原则，有效控制医疗费用不合理增长，减轻患者负担。（4）简化垫付款结算，及时拨付。优化垫付款结算流程，简化手续，减少费用结算时的多余环节，缩短垫付资金支付周期，按照规定及时拨付，避免损害定点医院的利益。如无故或不合理延迟垫付资金拨付，新农合管理机构须向定点医院支付一定的滞纳金。

农业是我国的国民经济的基础，新农合制度是惠民利民的政策，不仅让政府更得民心，而且使卫生事业得到进一步发展，逐步实现真正的全民医保。即时结算政策的实施更是体现了党和政府对广大农民的深切关爱，为新农合健康、持续发展提供了保障。