子宫内翻临床处理分析

【摘要】目的　探讨产后子宫内翻的临床治疗分析。方法　对6例子宫内翻患者的治疗方法资料进行分析。结果 6例子宫内翻患者中，均为第三产程处理不当，经手法子宫还纳2例，阴道行手术矫治4例，所有患者均治愈出院。结论 子宫内翻一经发现应立即处理，发现越早，宫颈未收缩，回纳越容易成功。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.02.157

工作单位：155100双鸭山煤炭总医院

The Clinical Treatment Analysis of Uterus Inversion

ZANG Bing The Coal General Hospital in Shuangyashan，Shuangyashan 155100，China

【Abstract】

Objective　The clinical treatment of uterus inversion to be analyzed. Methods Analyze the treatment data selected from 6 patients with uterus inversion.Results All of 6 patients are not attended well in the third stage of labor, so 2 patients are given uterine returning surgery and the other 4 patients are given vaginal correction surgery; all of them are cured and discharged from hospital after the surgical treatment. Conclusion The uterus inversion must be treated immediately once it is detected and diagnosed; before the cervical contraction, the earlier the uterus inversion is diagnosed, and the more successfully the uterus would be returned.

【Key words】Urus inversion，The third stage of labor，Reset and return

产后子宫内翻是产褥期休克、剧烈腹痛、阴道大出血及感染的重要原因，是罕见的产科并发症，子宫内翻确诊后应立刻处理，首先纠正一般状况，纠正神经性及失血性休克，可予积极输液、输血及止痛药，并予抗生素预防感染，待全身情况改善后，立刻复位。对临床2011年1月～2014年6月期间发生子宫内翻治疗方法总结分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组收治的子宫内翻患者6例，年龄23～40岁，孕周27～42周，初产妇2例，经产妇4例，均有人流史，单胎5例，双胎1例。5例发生产后24小时内，1例发生于产后2天。均有下腹痛，阴道出血，出血量超过1000 ml。

1.2　方法

1.2.1　一般治疗　给予镇静止痛剂。输血、输液、纠正休克，改善一般状况。给予抗生素防治感染。

1.2.2　急性子宫内翻　应迅速在麻醉下行手法子宫还纳。外阴、阴道及脱出的肿物充分消毒。子宫颈环缩小，不易扩张者，可注射阿托品0.5mg，或用乙醚行全身麻醉。在无菌操作下，用手掌托住内翻的子宫底部，轻柔地向上还纳。将最后脱出的部分最先送回，避免将子宫中部先上推。复位后用无菌纱布条填塞子宫，并用子宫收缩剂，以防子宫再翻出。如胎盘未剥离，最好先还纳再剥离；若宫颈环小，翻出包块过大，影响还纳，或胎盘已部分剥离且有大出血，则可先手剥胎盘，再行还纳 ［1］。经阴道徒手还纳失败，对部分内翻的病例，可经腹用组织钳夹住内翻的子宫壁，交替向上提，使之复位。复位成功后仍经阴道填塞纱条，注射宫缩剂，防再翻出。

1.2.3　慢性子宫内翻　慢性子宫内翻须经腹或经阴道行手术矫治，手术应自子宫前面或后面切开宫颈环及部分子宫壁，将子宫复位后再缝合切口。无生育要求者同时行输卵管结扎术。

1.2.4　合并症救治　如合并严重感染，或急性子宫内翻经开腹用组织钳上提复位，但子宫收缩乏力而大出血者，为抢救生命，可经腹或经阴道将内翻子宫在原位行子宫次全切除或全切除术。

2　结果

6例子宫内翻患者中，均为第三产程处理不当，经手法子宫还纳2例，阴道行手术矫治4例，住院时间7～14天，所有患者均治愈出院。

3　讨论

子宫内翻的临床表现因发病急缓而有不同。大部分发生在第三产程，约占72.3%；发生在产后24 h内者约占14.2%；发生在产后2～3 d者约占9.8%。

急性子宫内翻主要表现为下腹剧痛，子宫突然发生内翻，腹膜受到牵拉，产生强烈刺激，加之局部血管受压，血流受阻，产妇立即感到突发下腹部剧痛，并伴休克。随着剧烈腹痛的发生，产妇迅即陷入严重休克。休克程度常与失血量不成比例。若未即时抢救，往往于发病3～4 h内死亡。病死率约在15% ～16%，最高可达43%。阴道出血量多少不定。如胎盘部分剥离，或已完全剥离，可发生大出血，更加重休克程度。如胎盘完全未剥离，则出血量可不多。翻出的子宫内膜表面可有不同程度的渗血。子宫内翻后多有排尿或排便困难。子宫内翻后，可于阴道内或阴道口外发现红色球状物脱出，若胎盘未剥离，可见胎盘附着于其上。慢性子宫内翻多因急性子宫内翻未及时诊断，幸免于死亡而迁延时日者，病人诉产后下腹坠痛或阴道坠胀感。休克症状已缓解或不明显，阴道有规律性出血、大小便不畅、内翻子宫腔感染致分泌物增多、脓性、有臭、可有继发贫血，发热等全身症状。

子宫内翻病人常有子宫过度膨大及第三产程推压子宫或牵拉脐带等病史，突发剧烈下腹痛，伴有严重休克，阴道出血，阴道有球形软组织包块脱出，其上或附有胎盘。仔细检查，可见两侧有输卵管口陷凹 ［2］。阴道上方可摸到子宫颈位置高，肿物系由子宫颈口脱出。腹部检查时摸不到子宫体，可在耻骨上方摸到呈漏斗状的子宫。金属导尿管插入尿道时有阻力。据以上临床表现和检查所见，诊断可以确立。

首先积极输液输血，使用镇痛剂和镇静剂减轻疼痛性休克，必要时请麻醉科协助全麻；其次对外阴、阴道及内翻子宫的彻底消毒、导尿，再进行经阴道徒手还纳术。术者一手在阴道外，用手掌托住已翻出的宫底，手指放在其四周扩张宫颈环，逐步将子宫轻柔地沿产道轴线徐徐上推，送到阴道内，另一手置于下腹部协助。最后脱出的部位先回纳，即先还纳接近宫颈部位的宫体，最后还纳宫底。当宫体向上推过宫颈时，内诊手指改为握拳式，向上沿骨盆轴方向推顶宫底使其完全复位。还纳后手拳停留在宫腔内继续抵住宫底，使用缩宫药，待子宫收缩变硬后退出手掌。为防止再次翻出，必要时可用纱条填塞官腔，如宫颈环收缩，可局部注射阿托品或利多卡因使其松弛以利于复位 ［3］。如胎盘尚未剥离应先还纳子宫后剥离胎盘，这样可减少出血，如胎盘附着于宫底而影响复位则可先剥离胎盘。

当因宫颈环收缩狭窄造成经阴道手法复位失败时，还可以进行阴式子宫后壁切开复位术。用纱布包裹翻出的子宫向耻骨联合方向牵引，暴露子宫后壁及后穹窿，横行切开阴道后穹窿进入腹腔，术者以左手示指伸入腹腔，找到并伸入翻出的宫底凹陷中，挑起子宫后壁。以两侧输卵管开口为标记，从子宫后壁正中纵行切开子宫及宫颈环，助手用鼠齿钳钳夹宫颈后唇的两侧缘并向两侧牵拉，术者用两手拇指向外翻转宫体两侧缘，另外四指向内推压宫壁，将浆膜面翻转过来。缝合子宫切口，将子宫从后穹窿送入腹腔，缝合后穹窿切口。此法较经腹手术创伤小，但手术视野小，有一定难度，需较熟练的阴道手术技巧。