临床纤维支气管镜局部麻醉研究进展

【摘要】目的 探寻更安全、有效、痛苦小的麻醉方法以改善麻醉效果，提高纤维支气管镜检查的成功率。方法 查阅、整理、归纳和总结近些年来纤维支气管镜局部麻醉方法的相关文献。结果 目前临床常用的6种麻醉方法各有优缺点，通常联合2种及2种以上的麻醉方法能达到更佳的麻醉效果。结论 纤维支气管镜检查前的局部麻醉至关重要，它将向无创、低毒、高效的方向进一步发展。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.16.133

作者单位：300052 天津医科大学总医院

Research Progress on Local Anesthesia Methods of Clinical Bronchofiberscopy

GUO Lingyu Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China

【Abstract】

Objective To explore safe, effective and less painful method of anesthesia, so as to improve the anesthetic effect, increase the success rate of bronchofiberscopy. Methods The relevant literature about local anesthesia methods of bronchofiberscopy in recent years was reviewed, sorted and summarized. Results 6 methods of anesthesia used in clinical commonly had different advantages and disadvantages, usually 2 or more than 2 methods of anesthesia can be combined to achieve better effect of anesthesia. Conclusion The Local anesthesia before bronchofiberscopy is very important, and the further development trend is noninvasive, low toxicity and high-efficiency.

【Key words】 Bronchofiberscopy，Local Anesthesia

纤维支气管镜（简称纤支镜）检查是呼吸系统疾病诊断与治疗的一个重要手段，在临床应用广泛 ［1］。但因其是一种侵入性检查，清醒患者会有恐惧心理，且咽喉和气管表面神经丰富，机械及药物刺激会引起患者出现呛咳、憋气等症状，甚至出现严重并发症。目前国内常规纤支镜检查并发症发生率为0.3%，严重并发症为0.1%，死亡率为0.01%。常见并发症有缺氧、出血、喉头痉挛、气憋、发热和感染等，少数患者可能发生严重心律失常、甚至心跳骤停，给纤支镜检查带来一定的困难和风险 ［2］。提高麻醉效果是保证检查顺利进行的关键，改善检查前的局部麻醉方法是提高检查效果的必要途径，因此寻找安全、有效、痛苦小的麻醉方法势在必行。

目前纤支镜检查前局部麻醉方法归纳为6种：喷雾法、雾化吸入法、环甲膜穿刺法、气管内滴注法、局部神经阻止法和含漱法，前三种最常见。

1　喷雾法

最简易的是喷雾麻醉法。传统的气囊压缩式喷枪喷雾麻醉方法是在喷壶中加入2%的利多卡因液10 ml，喷雾麻醉咽喉部，随患者的深呼吸进行，依次喷雾软腭、咽喉壁、会厌处，每处每次3喷，共喷4～6次，隔2～3 min，喷雾时间为30 min。优点是简易，但是缺点是依从性差，患者吸入与喷雾不同步，很容易出现恶心、呕吐等症状；喷出的药物雾粒大、分布不均，麻醉药多集中于咽喉部，仅有少量的药物随深呼吸进入气管及支气管，其以下呼吸道黏膜得不到充分麻醉，麻醉效果差。

2　雾化吸入法

常用雾化吸入装置有气囊式雾化器、超声雾化器和喷射式雾化器。

气囊压缩式喷雾麻醉方法，药物雾粒较大，多数大于10 μm，只沉积在咽喉部，极少能到声门以下，麻醉效果不理想，受检者有一定痛苦，纤支镜操作较困难，临床上逐渐被取代。

超声雾化吸入麻醉所产生的喷雾粒子小，直径为0.5～3 μ m。药物在各级支气管黏膜分布均匀，使得叶、段支气管检查顺利进行，即使检查中追加药物，也极少导致痉挛性咳嗽。其优点为：操作简单，依从性好；用药量少，适合局部直接吸收，变态反应少，避免术前应用镇静药物；患者痛苦小，使患者吸入温暖、舒适的气雾，消除了患者的紧张恐惧心理，尤其适用于儿童、老年体弱患者 ［3］。缺点是超声雾化器反复使用，容易发生交叉感染，振动产生的热量会使部分药液失去原有的药效。

喷射式雾化吸入器可保持持续稳定的气雾，气雾颗粒直径为1～5 μm，平均大小为3.6 μm，气雾喷出流速为0.25～0.3 ml/ min，容易通过撞击沉积方式均匀沉积在咽喉部、气管、支气管壁上，麻醉效果较为理想，而且因雾粒中等，雾化量适中，不易发生气道阻塞和肺水肿，操作简单，患者容易接受。小容量雾化吸入器为一次性用品，可避免交叉感染 ［2］。

姜文青 ［4］使用2%利多卡因5 ml注入氧气驱动雾化吸入装置，与氧气压力表连接管相接，打开氧气开关，氧流量为6～8 L/min，口含口含嘴，口吸鼻呼，深吸气使药物微粒尽可能到达各级支气管并附着于粘膜上，时间一般10～15 min，同时咽部滴入1～2滴利多卡因凝胶，可加强咽部麻醉效果。研究表明氧驱动雾化吸入麻醉药物分布均匀，颗粒小，比较一般的超声雾化不需患者特别配合，有利于支气管灌洗术的顺利进行，特别是一些危重患者实施支气管镜操作更为方便安全。

研究发现氧气雾化吸入不仅具有超声雾化的优点，同时较单纯的空气压缩式雾化吸入器，又能提高患者检查前和操作中的血氧浓度，避免操作过程中发生低氧血症 ［5］，减少不良反应的发生率。目前临床最常用的就是氧气雾化吸入法。

3　环甲膜穿刺法

首先用5 ml注射器抽取利多卡因4 ml，让患者平卧，肩下垫一软枕，颈后仰，保持正中位，常规消毒患者颈部皮肤和穿刺者左手大拇指和食指皮肤，穿刺者用左手大拇指和食指固定患者甲状软骨与环状软骨之间正中线上的柔软处皮肤，另一手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出，注入利多卡因3 ml，迅速拔出注射器 ［6］。

因为咳嗽引起的神经末梢主要分布于主气管壁后壁、分叉处和隆突处，环甲膜穿刺麻醉能够使麻醉药物准确分布于气管壁后壁和分叉处，能够有效抑制患者的咳嗽，提高了麻醉效果 ［7］，但因其为有创操作，要求患者配合程度高，穿刺过程，患者可能因配合不佳做吞咽动作，同时常因呛咳而造成声门周边及气管黏膜血管损伤出血，并常造成组织标本的污染，因此应用不广泛。

4　气管内滴入法

先将纤维支气管镜插入，再注入麻药，在插入过程中，机械性刺激无疑会引起不同程度的咳嗽，甚至发生喉、支气管痉挛等严重并发症；另外患者呛咳将部分麻药咳出，麻醉偏浅，易致屏气、窒息，不仅麻醉效果较差，而且较难掌握准确药量，易致麻药过量，相对增加了麻醉的风险 ［2］。因此该方法已很少单独应用，仅和其他麻醉方法联合使用。

5　局部神经阻滞法

喉上神经是迷走神经的分支，经颈内动脉后内侧下行至舌骨大角分为喉内外支，支配咽喉部和气管粘膜。易承勋等 ［8］选40例拟诊肺癌患者行纤支镜检查，头后仰卧位，稍偏向对侧，用左手轻压甲状软骨使之固定，充分暴露甲状软骨，以舌骨大角和甲状软骨上角的中点为穿刺点，向前内方进针，有韧带感后停止进针，回抽无血后注2%利多卡因2～3 ml，阻滞双侧喉上神经，拔针后局部压迫3 min。成功后推注0.5～l mg/kg异丙酚，患者意识消失后，进行纤支镜操作。所有患者都能耐受检查。术中收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度等无明显影响，无恶心、呕吐等并发症，大大减轻了检查对患者带来的痛苦。

6　含漱法

将局部麻醉药物含在口中，取平卧位，头后仰，时间3～5 min后吐出，因药液不能渗入支气管及支气管以下呼吸粘膜，麻醉效果差，目前临床很少应用，通常与其他方法联合使用。

7　其他方法

张喜云研究发现 ［9］，经咽喉部表面麻醉第三次喷药后，在术前5 min及检查时纤支镜先端部接近声门时用右手拇指指腹部在患者内关、合谷、少商、太渊等穴位处作有节律的按压刺激。观察组100例患者检查过程顺利，声门开放情况特效25例，显效48例，有效22例，无效5例，总有效率95%。由于该方法为穴位按压与喷药麻醉联合应用，且缺乏对照组，其单项穴位按压效果难以评价。

蒋泽娟 ［10］将鼻咽部喷药与自制气管内给药注射器的方法相结合，不但对咽喉部及气管内进行了前期麻醉也给予鼻腔麻醉，这样加强了麻醉的效果，减轻了患者在检查过程中的痛苦，提高了检查的安全性。

程利 ［11］将自制硅胶管2%利多卡因鼻后滴入麻醉方法与1%丁卡因咽喉喷雾麻醉联合后，临床效果好，原因可能是声门及周边组织得到更充分的表面麻醉，麻醉时患者痛苦小，不良反应少，患者再次检查接受度高，简单易行，可推广应用于临床纤支镜检查。

综上所述，目前临床纤支镜检查前麻醉方法可总结为喷雾法、雾化吸入法、气管滴注法、环甲膜穿刺法、局部神经阻滞法和穴位按压法。各种局部麻醉方法都存在各自的优缺点。尽管环甲膜穿刺注药与局部神经阻滞法麻醉效果好，但皆为有创操作，存在出血危险，同时增加患者的痛苦，且对术者依从性要求较高。雾化吸入法简单易行，依从性高，但其麻醉效果受到诸多因素的影响，受检者必须为清醒患者，气道内分泌物多少及个体差异对麻药量有较大影响。指压穴位法目前临床中应用经验较少，疗效如何有待评估。在众多方法之中，氧气雾化吸入法在各方面较为理想，但仍需改进。研究表明联合2种及2种以上方法能达到更佳的麻醉效果。纤支镜检查前局部麻醉，至关重要，将向无创、低毒、高效的方向进一步发展。