早期手术治疗老年人颅内动脉瘤破裂的疗效

马　骏　尹　浩　刘窗溪　谌鸿斌　韩国强　高方友　(贵州省人民医院神经外科，贵州　贵阳　550002)



早期手术治疗老年人颅内动脉瘤破裂的疗效

马骏尹浩刘窗溪谌鸿斌韩国强高方友(贵州省人民医院神经外科，贵州贵阳550002)

〔摘要〕目的探讨老年人颅内动脉瘤破裂出血的早期手术治疗的疗效。方法回顾性分析62例60岁以上早期行开颅手术夹闭动脉瘤颈或经血管内栓塞治疗的老年颅内动脉瘤病人的疗效。结果开颅手术组(n=38)术后迟发性有症状性血管痉挛8例;术后脑积水行脑室腹腔分流术1例，死亡4例，其中2例因脑血管痉挛，2例因肺部感染;出院时格拉斯哥预后量表(GOS)评分恢复良好28例，较差6例，死亡4例。血管内栓塞组(n=24)迟发性有症状性血管痉挛和脑梗死6例;脑积水行脑室．腹腔分流术2例，死亡患者2例，其中1例为脑梗死、脑水肿，另1例为肺部感染、多器官功能衰竭。出院时GOS评分恢复良好19例，较差3例，死亡2例。两组比较无明显差异(P＞0. 05)。结论开颅手术与血管内栓塞治疗，应根据患者Hunt-Hess分级生理状况、动脉瘤的特征及患者和(或)病人意愿为依据，争取早期行开颅手术夹闭动脉瘤或介入栓塞手术治疗，均可取得满意的疗效。

〔关键词〕颅内动脉瘤;神经外科手术;栓塞

颅内动脉瘤是老年患者常见的脑血管病之一，据报道动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)的年出血率为15/10万〔1〕。而研究表明随着年龄增长，动脉瘤的发生率呈明显上升趋势，且动脉瘤破裂率也显著增加〔2〕，如何根据老年患者动脉瘤发病特点，合理对老年动脉瘤进行治疗，是目前神经外科医师面临的一个有争议的难点。由于老年患者多合并慢性疾病，自身生理功能下降，增加了手术治疗的难度及术后预后的不确定性。本文回顾性分析60岁以上的老年颅内动脉瘤患者的治疗体会。

1　资料与方法

1．1临床资料2010年1月至2012年12月我科收治的60岁以上颅内动脉瘤破裂患者62例。男18例，女44例。年龄60～84岁，平均64．8岁。均以SAH起病，并通过头颅CT证实。所有患者均经CT血管造影(CTA)或(和)数字减影血管造影技术(DSA)检查明确颅内动脉瘤诊断。其中，合并动眼神经麻痹8例，脑室出血12例，脑内血肿7例。共发现动脉瘤65个，单发动脉瘤59例，多发动脉瘤3例。

根据治疗方式的不同，将患者分为开颅手术组和血管内栓塞组。开颅手术组38例，60～74岁，平均年龄64．5岁，男12例，女26例。入院时Hunt-Hess分级Ⅰ级13例，Ⅱ级11例，Ⅲ级12例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。动脉瘤分布，单发:前交通动脉瘤11例、大脑前动脉瘤2例、大脑中动脉瘤9例、后交通动脉动脉瘤12例、小脑后下动脉动脉瘤2例。多发动脉瘤患者2例，均为同侧后交通及大脑中动脉瘤。入院时合并糖尿病5例，心脏病8例，高血压24例，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)6例。血管内栓塞组24例，60～84岁，平均64．1岁，男12例，女

26例。入院时Hunt-Hess分级Ⅰ级8例，Ⅱ级6例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。动脉瘤分布:前交通动脉动脉瘤8例、大脑中动脉瘤6例、后交通动脉瘤7例、基底动脉顶端动脉瘤1例、小脑后下动脉动脉瘤1例，多发动脉瘤1例，为右侧后交通及大脑中动脉瘤。入院时合并糖尿病者4例、心脏病6例、高血压21例，COPD 4例。两组患者的年龄、性别、Hunt-Hess分级以及术前伴有的并发症无显著性差异(P＞0. 05)。

1．2治疗方法62例患者在无手术绝对禁忌证并征得病人和家属同意的情况下，在72 h内急诊进行病因治疗。综合病人术前状态、伴发疾病、动脉瘤大小、位置、形态及病人和家属的意愿来决定选择开颅手术或介入栓塞治疗。其中38例患者行小翼点开颅显微镜下动脉瘤颈夹闭手术(小脑后下动脉瘤采取远外侧入路)并于术中使用吲哚菁绿造影，另外24例患者行介入栓塞治疗。使用单纯弹簧圈栓塞动脉瘤21例、支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤3例。本组全部患者术前术后均予尼莫地平防治脑血管痉挛。术前有高血压病史的患者，积极采用同时口服和静脉输注降血压药控制血压;合并糖尿病的患者还根据三餐前的指尖血糖检测值皮下注射相应剂量的胰岛素;合并COPD患者，昏迷的肥胖患者，监测患者血气分析，肺部体征，必要时行气管切开。出血量多者行腰大池置管外引流术，引流血性脑脊液。

2　结果

术后复查CTA、DSA了解治疗情况。随访采用电话及门诊随访方式，了解患者精神状态、语言、肢体运动情况、生活自理能力等，门诊随访时复查CT或磁共振成像(MRI)，观察是否有脑积水或脑积水是否加重，术后3个月至1年间复查CTA或DSA，随访时间6～36个月。

2．1影像学检查开颅手术组患者术后复查了CTA或(和)DSA，37例患者动脉瘤夹闭完全; 1例前交通动脉瘤，瘤颈处有残留。血管内栓塞组，全脑血管造影术显示动脉瘤完全栓塞者20例，占83．3%，瘤颈处有残留者4例．占16．6%。

2．2术后并发症开颅手术组术后迟发性有症状性血管痉挛和脑梗死8例，至出院时完全恢复5例;术后脑积水行脑室腹腔分流术1例，死亡患者4例，其中2例因脑血管痉挛和脑梗死，2例因肺部感染、多器官功能衰竭;血管内栓塞组迟发性有症状性血管痉挛和脑梗死6例，出院时完全恢复5例;脑积水行脑室腹腔分流术2例，死亡患者2例，其中1例为脑梗死、脑水肿，另1例为肺部感染、多器官功能衰竭。

2．3格拉斯哥预后量表(GOS)评分本组患者均根据术后6个月以上GOS预后分级进行疗效评价:良好(4～5分)、较差(2-3分)及死亡(1分)。开颅手术组(良好28例，较差6例，死亡4例)与介入植塞组(良好19例，较差3例)治疗效果无显著差异(P＞0. 05)。

3　讨论

老年动脉瘤有其特殊性，具有以下特点:(1)发病后病情多较严重，Hunt-Hess分级较高;(2)基础疾病较多，常伴发高血压、心脏病、糖尿病、肺心病等，预后不好;(3)血管条件差:常伴有脑动脉硬化、斑块形成、狭窄，全身血管迂曲，载瘤动脉迂曲、痉挛，导致介入困难;(4)常伴脑萎缩，高颅压症状轻，有利于手术操作，术后恢复;(5)起病不典型，影像学表现不典型;(6)易发生内环境紊乱;(7)血管调节能力下降及全身功能减退，易合并腔隙性脑梗死及脑动脉硬化，术后血管痉挛易出现且较重。

由于具有上述特点，老年人群动脉瘤治疗方式不同于普通人群。首先动脉瘤破裂后手术时机的选择十分重要。传统观点认为，颅内动脉瘤破裂早期，因颅内压增高、水肿等，术中脑牵拉暴露动脉瘤困难，而且老年病人耐受力差，常合并慢性疾病，手术难度大，风险高，应待病情平稳后再行手术治疗。然而动脉瘤破裂待病情稳定后再手术会使相当一部分患者因再出血而使病情加重甚至死亡。已有大量报道证实，动脉瘤破裂后再出血高峰是初次出血后24 h内，初次出血后2 w内再出血发生率累计达20%，尤其是老年患者的破裂动脉瘤更容易发生再出血，而动脉瘤再出血的死亡率高达75%〔3〕。对于老年患者而言，较长时间的卧床，更容易引起肺部感染、排尿困难、便秘等，而这些可能诱发动脉瘤再破裂。本研究提示如果患者病情稳定Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级、脑血管造影检查又无明显的血管痉挛均应尽早施行手术〔4〕。术前应早期弄清具体情况，急诊行CTA或(和)DSA;并注意绝对卧床，清淡饮食，使用缓泻剂防止腹压升高，平抑血压，控制情绪，防止再破裂发生。

本研究与国内相关研究结果相同〔5，6〕。认为需要综合病人术前状态、伴发疾病、动脉瘤大小、位置、形态及病人和家属的意愿来决定选择开颅手术或介入栓塞治疗。一些患者适宜行开颅手术治疗:(1)Hunt-Hess分级级别低;(2)伴有颅内较大血肿;(3)脑积水形成;(4)巨大动脉瘤有占位效应〔7〕。而另一些患者适合介入栓塞:(1)Hunt-Hess分级较高;(2)合并严重慢性疾病;(3)动脉瘤位于后循环〔8〕。综合上述谈及的原因，我们认为应早期根据患者具体情况及家属意愿选择手术方式进行治疗。

在开颅夹闭手术中我们采用小翼点入路，术中充分开放脑池释放脑脊液，通过合理的体位，使脑组织自然塌陷。达到手术暴露，减少和避免脑牵拉损伤;术中使用吲哚菁绿(ICG)行荧光造影，实时在显微镜下观察荧光图像，了解动脉瘤夹闭情况和载瘤动脉的通畅性，便于及时调整动脉瘤夹。间隔20 min以上可再次行荧光血管造影，不受上次造影的影响〔9〕。术中血管临时阻断时间尽量短暂，尽量小于15 min，快速分离动脉瘤进行夹闭。术中应尽可能清除蛛网膜下腔及脑池内的积血，分离粘连蛛网膜;若术中条件允许行终板池造瘘术。介入手术栓塞治疗可与诊断同时进行，必要时采取支架辅助弹簧圈栓塞。血管内操作不接触脑组织，可减少因牵拉损伤脑组织而造成的神经功能缺损。可分次手术，减少手术干预。

影响老年颅内动脉瘤患者手术治疗效果不佳的因素是多方面的。应重视术前合并的慢性疾病，及时调整患者慢性疾病状况，并根据合并的慢性疾病调整围术期治疗方案。术后脑血管痉挛及脑梗死是老年颅内动脉瘤手术后的严重并发症，其发生与患者手术前颅内出血的严重程度，既往合并的慢性病史密切相关。在决定老年颅内动脉瘤患者是否适宜手术以及对预后进行估计时应该综合评价这些因素。另外患者术后出现急、慢性脑积水，也是术后常见并发症，急性脑积水多为梗阻性，而慢性脑积水多为交通性。对于开颅手术患者可在手术同时行终板池造瘘，预防术后脑积水发生。对于出血量多者应尽早行腰大池外引流术，引流血性脑脊液，以缓解颅内压增高，减少或减轻迟发性血管痉挛的发生。对于慢性脑积水患者可行脑室腹腔分流术。老年患者体质差，合并慢性病多，对老年人颅内动脉瘤的手术应持积极而又慎重的态度，根据患者具体情况采取合适的治疗方法个体化的治疗。

4参考文献

1 Sacco RL，Wolf PA，Bharueh A，et al．Subarachnoid and intracerebral hemorrhage: natural history，prognosis，and precursive factors in the Framingham study〔J〕．Neurology，1984; 34: 847-54．

2 Laidlaw JD，Siu KH．Aggressive surgical treatment of elderly patients following subarachnoid haemorrhage: management outcome results〔J〕．J Clin Neurosci，2002; 9(4): 404-10．

3 Lan Q，Ikeda H，Jimbo H，et al．Considerations on surgical treatment for elderly patients with intracranial aneurysmsl〔J〕．Surg Neurol，2000; 53(3): 231-8．

4 Awe OO，Gonzalez LF，Maltenfort M，et al．Treatment outcome of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients aged 70 years and older〔J〕．Neurosurgery，2011; 68(3): 753-8．

5王芙昱，许百男，余新光，等．老年人颅内动脉瘤外科治疗的临床研究〔J〕．中国微侵袭神经外科杂志，2007; 12(6): 250-3．

6尹龙，徐翔，李旭东，等．外科手术与血管内栓塞治疗老年患者颅内动脉瘤的临床分析〔J〕．中国脑血管病杂志，2006; 3(5): 223-7．

7王志锁，于金录，徐宁，等．老年破裂颅内动脉瘤的外科夹闭治疗〔J〕．中国老年学杂志，2013; 33(7): 1685-6．

8哈文波，崔立山，宿鹏飞，等．老年颅内动脉瘤破裂急性期血管内栓塞治疗〔J〕．中国老年学杂志，2010; 30(8): 1043-5．

9黄生炫，熊云彪，尹浩，等．荧光血管造影在颅内肿瘤手术中应用的初步报告〔J〕．中华神经外科杂志，2013; 29(2): 186-8．

〔2015-02-17修回〕

(编辑滕欣航)

通讯作者:尹浩(1975-)，男，博士，副主任医师，主要从事脑血管病的基础与临床研究。

基金项目:贵州省科技厅-贵州省人民医院联合基金(黔科合LS字〔2011〕021号)

〔文章编号〕1005-9202(2015)20-5855-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 084

〔文献标识码〕A

〔中图分类号〕R651. 1+2

第一作者:马骏(1983-)，男，博士，主治医师，主要从事脑血管病的基础与临床研究。