常用认知功能检查量表在阿尔茨海默病中的应用



常用认知功能检查量表在阿尔茨海默病中的应用

王凯林翠茹1李海娇李强韩文文1王雪岩1王红秀张玉莲1

(天津中医药大学，天津300193)

关键词〔〕阿尔茨海默病;认知功能;量表

1天津中医药大学第二附属医院

第一作者：王凯(1988-)，男，在读博士，主要从事中医脑病方面的研究。

随着我国人口老龄化结构的加快，阿尔茨海默病(AD)患病人数逐年上升，1990年约为193万，2000年约为371万，至2010年激增至569万〔1〕。AD的临床三大主症包括：日常生活能力受损、伴有不同程度的精神行为异常、认知功能下降，其中认知功能损害是AD的核心症状，需借助神经心理量表来评定。根据认知功能检查量表的用途可以分为筛查量表、诊断量表与鉴别诊断量表，现就AD临床与研究中常用的认知功能检查量表进行评价分析。

1筛查量表

1.1简易精神状态量表(MMSE)MMSE于1975年由Folstein编制，包括时间与地点定向、语言、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等7项，满分30分，耗时5～10 min，简单易用，能客观评价患者总体认知功能，是目前最具影响力的认知缺损筛选工具之一〔2〕，也作为诊断工具直接应用于严重认知损伤的调查〔3,4〕。最近的一项荟萃分析34项老年痴呆研究，5项轻度认知障碍(MCI)研究显示MMSE拥有77%的敏感性和90%的特异性〔5〕。但Carnero-Pardoa〔6〕认为MMSE具有严重的缺点，缺乏标准化，对文盲的适宜性差，社会教育结果对变量的影响及其用于检测认知功能障碍的局限性。Kim等〔7〕指出人口统计变量对MMSE的结果产生强烈影响，缺少对额叶执行功能障碍的评估，导致其对老年性痴呆筛选准确性下降。

1.2蒙特利尔认知评估量表(MoCA)MoCA是由Nasreddine等编制，涉及8个认知领域、12道题，共计30分。若受试者受教育年限≤12年则在原有得分基础上加1分，校正受教育程度的偏倚。研究证明英语和法语版MoCA具有较高的信度和效度〔8〕。MoCA对于MCI的筛查更具敏感性，同时也适合评价血管性认知损害、帕金森病认知损害等多种认知功能损害〔9〕。但贾功伟等〔10〕认为尚需对命名及抽象思维项目进行相应的修改，以使 MoCA 更适合中国AD患者的认知功能障碍的评定。白晶等〔11〕发现在我国经济较为发达、医疗条件较为优越的城市，MoCA会根据应用中发现的问题做出相应的修改；在河北、成都等地仅开展应用，未做修订研究；在西北等医疗实力相对较弱的地区尚未见应用。Chu等〔12〕研究认为粤语版MoCA量表是一份可靠的筛查工具，且在说粤语的人群中检测AD的有效性优于遗忘型MCI。Lam等〔13〕发现MoCA的特定亚项分数与神经心理检测的表现关系密切，这不仅表明MoCA量表良好的效度，同时可能在指导进一步神经心理测试方面非常有用。

1.3长谷川痴呆量表(HDS)1974年，长谷川和夫〔14〕创制老年HDS，包括定向力、记忆功能、常识、计算、物体铭记命名回忆，共11项，采用正向计分，总分为32.5分。1994年，长谷川和夫在HDS的基础上对有关项目作了修订制定了改良HDS(HDS-R),迄今已和MMSE等同为世界上使用最为广泛的老年痴呆初筛工具之一，主要用于群体老年人调查，且认为HDS-R评分与年龄及文化程度无关〔15〕。Jeong等〔16〕研究发现HDS-R比MMSE受人口结构因素的影响更小，规范的数据可能更有助于进一步提高痴呆诊断的准确性。但是曹德鹏等〔17〕在老年期痴呆筛检中发现HDS-R与患者的年龄、文化程度仍有显著联系。Kim等〔18〕研究认为HDS-R对轻度AD诊断正确率高于MMSE，更适合作为AD的筛查工具。

1.4画钟测验(CDT)CDT是一个测试视觉结构和视觉空间技能、符号和书写性表示、听觉语言记忆以及执行功能等的多元、多维测量试验。具有廉价、快速、操作简便等特点，尤其适用于老年人认知功能筛查〔19〕。尽管CDT施测和评分方法多样，但文献回顾表明，CDT灵敏度和特异性平均为85%〔20〕。但也有研究发现，CDT在低文化人群中单独作为痴呆筛查工具时准确性较低〔21〕。Esther 等〔22〕比较CDT与 MMSE，发现 CDT 更易于操作且耗时短，对认知功能损害的早期测查敏感性更高。同样Paganini-Hill等〔23〕也认为CDT可以帮助预测老年人认知力下降和日后的残疾，使用CDT识别高危人群有助于早期诊断和治疗。Lee等〔24〕发现纵向分析患者CDT中的错误，可根据痴呆的亚型和阶段反映出认知功能减退的不同特点。

1.57 min测验(7MS)1998年，Solomon〔25〕等发布了由提示回忆测验、定向力检测、语言流畅性测验和画钟测验4部分组成的简易筛查量表，因平均检测时间为7 min 42 s，故称为7MS。该量表具有合理的信度与重测信度，检测时间短，且不需要太多临床判断，培训量小的优点。Meulen等〔26〕研究发现7MS是一种有效的筛查工具，不仅适用于AD(敏感性为92.9%，特异性为93.5%)，同样适用于其他类型的痴呆(敏感性为89.4%，特异性为93.5%)。但对于抑郁的特异性与MMSE相比较低。Sungkarat等〔27〕研究表明泰国版7MS对老年人轻中度AD检测具有较高的敏感性和特异性，因为简单其适用于初级保健机构。del Ser等〔28〕发现7MS是识别痴呆的有效工具，但它可能不适合广泛的流行病学调查。

1.6老年人认知功能下降知情者问卷(IQCDDE)Jorm等〔29〕编制的老年IQCODE，包含26个题目，通过询问知情者来评价患者认知功能比10年前下降的程度，后又筛选出16个问题形成简短版本。该问卷具有如下的优点：(1)弥补痴呆患者早期的抑郁情绪对量表评定的误差，在疾病早期，患者认知功能可能未受到明显累及，但疾病的应急状态导致的抑郁障碍及心理防御机制的开启，往往影响对患者认知功能的评估；(2)IQCODE量表是他评量表，有效地避免了患者的年龄、受教育程度等对评估的影响，且操作简单适合电话或信函筛查。但Nygaard等〔30〕研究发现IQCODE的评分与知情者的压力关系密切。Li等〔31〕使用IQCODE筛查是否伴有功能障碍的MCI患者时发现IQCODE的识别精度略优于MMSE，但未达到统计学意义。Sikkes等〔32〕研究认为IQCODE有助于识别AD。

2诊断测试量表

2.1韦氏成人智力量表和韦氏记忆量表(WMS)韦氏成人智力量表是目前国际心理学界公认的进行认知能力评估的测评工具，常作为效标对其他有关智力测验进行效度检验〔33〕。中文版韦氏智力量表由龚耀先等于1981 年修订改编，但由于弗林效应影响，韦氏成人智力量表在增加评估流体智力、工作记忆和加工速度的分测验后，已发展到第四版(WAIS-Ⅳ)，更符合当代认知理论的模型。在痴呆的研究中韦氏记忆量表(WMS)应用广泛，WMS对AD的早期诊断与鉴别更为敏感。王建等〔34〕考察发现WAIS-Ⅳ中文版具有良好的信度和结构效度，验证性因素分析表明量表的四因素结构拟合较好。Lepach等〔35〕认为WAIS-Ⅳ包含的3个主要记忆检测部分可以很好地预测总体智力水平，但仅能够解释46%的变异量，故WAIS-Ⅳ和WMS-Ⅳ在使用上相辅相成。Pike等〔36〕对WMS-IV的研究结果表明，神经心理学评估对发现中老年人轻度记忆损害尤为重要。

2.2剑桥认知功能检查(CAMCOG)剑桥老年人精神疾病检查法(CAMDEX)，包括患者和知情者的结构化临床访谈以及系列客观认知测验3部分构成。CAMCOG是其中认知功能检查部分。van Hout 等〔37〕认为CAMCOG对痴呆的临床诊断敏感性高，为了提高效率，在使用CAMDEX诊断痴呆时可仅使用CAMCOG。Gallagher等〔38〕研究发现CAMCOG对AD的预测精度高，且能提供认知领域外的相关信息，对时间变化敏感。Wouters等〔39〕认为CAMCOG适用于观察性研究。Sudo等〔40〕发现CAMCOG可以鉴别血管性MCI(VaMCI)与血管性痴呆(VD)，其中抽象思维的评估可能是诊断VaMCI的筛查项目。

2.3AD联合登记研究量表(CERAD)20世纪80年代末，16家医疗中心联合制定了一套AD的临床和神经心理评估方法，称为CERAD，其中神经心理测验部分包括10项认知功能检测。张雪艳等〔41〕评价CERAD神经心理测验对MCI的判别时发现测试者间信度很高(敏感性和特异性为0.52和0.90)，在判别 MCI 方面效度满意。Paajanen等〔42〕研究认为CERAD的总成绩是筛查AD前期和评估MCI认知进展的实用方法。Karrasch等〔43〕的研究结果表明帕金森病的轻度认知损害表现在记忆，执行功能，视觉空间功能方面的损害，CERAD有望识别帕金森病患者的轻度认知损害和患老年痴呆的风险。

2.4AD评定量表(ADAS)认知部分1984年Rosen等〔44〕编制了ADAS旨在评估AD特征性的认知和非认知症状的严重程度及治疗中的变化。ADAS认知部分(ADAS-cog)包含定向、语言、结构等共12题，满分75分，分数越高认知受损越严重。李霞等〔45〕研究认为ADAS-cog总分15.5 分为区分AD与健康老人的最佳划界值，灵敏度与特异度分别为91.9%和89.5%，具有良好的信度与效度，适合在AD药物临床试验或纵向研究中使用。但也发现该量表对轻度认知功能损害的区分度一般〔46〕。Schrag等〔47〕研究发现对于临床试验的伴有早期痴呆的患者，ADAS-cog中3项的衰退可能是最小的临床相关改变。

2.5扩充的痴呆量表心理学测试量表(ESD)的编制目的是制定评价病程进展的研究用量表，其规模和难度介于MMSE和韦氏成人智力量表之间。并且其重测信度较好，涮验范围相对较宽，地板效应相对较小，已被美国国立老化研究所(NIA)一项联台研究采纳用作痴呆的诊断性测验。ESD共有23道题目，总分250分，包含除MMSE的全部项目外还包括学习、抽象、结构等内容，能够较全面、完整地反映出脑的认知功能，ESD分半信度系数达0.9，内部一致性系数0.69-0.78，病人的正确划分率为97%。张新卿等〔48〕研究发现ESD是可作为反映痴呆严重程度的指标。但Bowler等〔49〕认为在病因诊断方面ESD不能令人满意，仅使用ESD是不足以区分AD和VaD的，需要更专业的工具，对VaD的神经心理学标准需要根据严重程度多样化。

2.6其他痴呆诊断量表目前常用的还有痴呆问卷(DQ)、Halstead-Reitan神经心理成套测验(HRNB)、Luria-Nebraska神经心理成套测验(LNNB)、成套神经心理测验(NTB)等。此类量表内容广度大，效度较筛查表高，能够更好地为脑病患者提供诊断和治疗上的帮助,在临床和科研中应用较多。

3鉴别诊断量表

3.1Hachinski缺血指数量表(HIS)HIS用于鉴别多发脑梗死性痴呆和AD，总分≥7分为多发脑梗死性痴呆，5、6分为混合性痴呆，≤4分为AD。何江等〔50〕研究发现HIS对AD的敏感性高但特异性差(100%和42.86%)，AD筛查时须考虑到筛查对象的具体流行病学特点配合MMSE使用。Moroney等〔51〕Meta分析显示HIS在区分AD和多发脑梗死性痴呆方面表现良好，但是对于混合性痴呆的临床诊断依旧困难。

3.2AD临床特征调查表IDCF-DAT用于将AD从其他原因的痴呆中区别出来。Cummings遵从Alzheimer的描述，认为运动功能障碍出现在痴呆晚期，将量表设有10个参数(5个测量智力和5个测量运动功能)，每项有0、1、2分，分数越高说明典型的AD特征，分数越低说明与AD的特征有很大偏离。以14分为界，可以识别100%的AD患者和94%的非AD患者。该调查表不适合AD的早期和晚期应用，对不典型和混合型痴呆有局限性。

除此之外，针对AD和VaD的鉴别还有天平法。关于其他类型痴呆的鉴别也多有量表，但单纯依靠量表来区分痴呆的类型，其能力有限。

4讨论

AD是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病，以进行性认知功能障碍为核心症状。通过对认知功能的评估所获取的资料有助于AD的临床诊断与鉴别。神经心理量表因其具有规范和量化的优点，已成为AD临床和科研中重要的检测工具。但操作简单、省时便捷的认知功能量表因其容易受到年龄、教育、性别等因素的影响，而过于复杂精细的量表又因耗时长，易引起患者的烦躁与抵触情绪，且对操作者的要求较高，测试过程中出现的偏倚会对结果产生影响〔52〕。

因此，随着对AD研究的深入，人们关注对AD的早期干预，对认知功能的理解也在不断深化，这就对认知功能量表敏感性和特异性的要求也更加严格，原有的检测量表需要不断的更新、中文化才能满足国人临床测试的要求。改良或研发新的认知功能量表同样成为未来的研究方向之一。有研究报道〔53〕，在日本已开发出iPad上运行的量表，用于大规模筛查。这种结合可以减轻纸质测试时老年人的紧张感，增加对完成测试的兴趣，同时可以客观的记录受试者对每道题目的反应时间，能更好地存储和管理数据。随着数字和信息化时代的来临，将信息技术与测试量表有机结合，能在量化的基础上让量表的使用更加规范化和客观化。在AD的临床研究中需要优选量表，或多个量表联合使用综合评估患者的认知功能，但认知功能评估只是AD临床诊断的一部分，还需结合日常生活能力、非认知行为情况以及参考影像学、生化检查等结果综合判断，且临床资料与随访不可或缺。

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〔2015-01-19修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：张玉莲(1963-)，女，博士，教授，主任医师，博士生导师，主要从事中医脑病方面的研究。

基金项目：国家重点基础研究发展计划(973计划)(No.2010CB530405)

中图分类号〔〕R749.1〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7249-05；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.138