脑卒中与睡眠呼吸障碍

脑卒中与睡眠呼吸障碍

孙晴晴李佳1吴小丹王萍悦王赞

(吉林大学第一医院神经内科，吉林长春130021)

关键词〔〕脑卒中；睡眠呼吸障碍

中图分类号〔〕R74〔文献标识码〕A〔

基金项目：吉林省科学技术厅资助项目(20140204038YY)

通讯作者：王赞(1969-)，女，副教授，硕士生导师，主要从事脑血管病、睡眠与癫痫的研究。

1吉林省人民医院

第一作者：孙晴晴(1989-)，女，在读硕士，主要从事睡眠与癫痫的研究。

50%～75%以上的脑卒中患者出现睡眠呼吸障碍(SDB)〔1〕，SDB是脑卒中的独立危险因素，也是脑卒中并发症，SDB特别是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)常在脑卒中以及缺暂性脑缺血发作(TIA)被发现〔2〕，SDB不仅影响脑卒中患者神经、感觉和精神功能恢复，而且影响脑卒中患者的康复和生活质量，增加脑卒中的复发率和死亡率。2014年OSA与脑卒中诊治专家共识认为应对脑卒中合并的SDB进行筛查、早期诊断和治疗。持续性气道正压通气(CPAP)滴定是治疗OSA的有效方法，治疗SDB不仅可改善脑卒中的预后，还能降低脑卒中复发，为脑卒中患者的治疗提供一个新治疗窗。

1脑卒中与SDB

脑卒中后SDB 发生率为60%～70%，根据2014年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)卒中和短暂性脑缺血发作二级预防国际指南〔3〕，1/2～3/4的脑卒中患者存在睡眠呼吸暂停，临床诊断主要依赖呼吸暂停低通气指数(AHI)和血氧饱和度，AHI>5次/h，考虑存在睡眠呼吸暂停；脑卒中合并SDB主要有三种形式〔4〕：中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)、 OSA和混合性睡眠呼吸暂停(MSA)，以OSA为主，占72%，中枢性呼吸暂停仅占7%，但脑卒中开始时易出现CSA或陈-施式呼吸，占30%～40%，当脑卒中由急性变为亚急性后，SDB 逐步改善，CSA改善较明显。Yaggi等〔5〕提出睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)在校正年龄、性 别、种族、吸烟、饮酒、体重指数及是否患糖尿病、高脂血症、心房纤颤及高血压等影响因素后，仍与脑卒中发生和死亡显著相关，OSAHS越严重，相关性越强。Dyken等〔6〕研究结果表明，男女脑卒中患者OSAHS的患病率分别为77%和64%，无脑卒中OSAHS患病率分别为23%和14%；伴有SDB的脑卒中患者4年的死亡率为21%。Bassetti等〔7〕发现，62.5%脑卒中患者伴有OSAHS，对照组仅12.5%伴有OSAHS者，进一步证明脑卒中增加OSAHS的发生率。Brown等〔8〕研究了校正人口统计资料、体重指数(BMI)、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、房颤、TIA及卒中严重性后，发现脑干卒中SDB的发生率3倍于非脑干卒中，表明累及脑干的脑卒中与SDB及SDB的严重程度有关，总之，OSAHS是脑卒中的独立危险因素，脑卒中发生后再次增加了OSAHS的发生率。

脑卒中患者SDB由多种原因引起〔9〕：(1)脑损伤；(2)既往患心肺疾患(OSA和心衰)；(3)脑损伤并发的呼吸系统感染、吸入性肺炎、肺水肿、瘫痪、自主神经功能异常。

OSA可引起的生物学变化包括低氧血症、高碳酸血症、胸廓内压力的变化、交感神经的激活及睡眠片段化〔10〕导致：(1)交感神经活性增加，脉搏增快，动脉血压和脑血流的波动；(2)内皮细胞功能障碍，尤其是NO合成和内皮素信号传导功能障碍；(3)增加凝血因子Ⅶ 的活性，引起血小板的激活和聚集；(4)代谢调节功能失调，糖耐受能力减弱；(5)炎症反应增加，伴有纤维蛋白原、C 反应蛋白、炎症性细胞分裂和黏附分子增加；(6)由于正常氧和低氧的周期性交替，引起氧压力增加。SDB、血流动力学、神经、代谢和炎症等一系列变化增加对脑血管病的危险性〔11〕。长期患SDB 尤其是OSA的患者，一方面通过脑血流量降低、间歇低氧、心律失常(房颤)、凝血激活等四种途径导致卒中发生，同时由于其导致的高血压、缺血性心脏病、充血性心衰、心律失常发病率的增加，进一步增加脑卒中的危险性。OSA患者4年内新发高血压的可能性是对照组的3倍。OSA患者的颈总动脉内中膜的厚度与对照组相比增加50%，表明OSA促进动脉硬化的形成，脑卒中后中重度SDB患者动脉硬化程度增加，动脉硬化也与觉醒指数和血氧饱和度有关〔12〕。长期OSA可引起卵圆孔的血液右向左分流(PFO )，在OSAHS时，脑血流降低，SDB与TIA 或脑卒中直接相关；OSA患者呼吸暂停、胸腔内压增高易导致栓子脱落，增加心源性脑梗死的风险，PFO 和心律失常是心源性脑卒中的危险因素〔13〕。

脑卒中患者的SDB临床表现为〔14〕：入睡困难、打鼾、喘鸣、不规则呼吸、呼吸暂停、觉醒、心悸、恐惧、端坐呼吸及多汗，严重的低通气可抑制睡眠觉醒反应导致睡眠中猝死；觉醒时呼吸困难、不规则呼吸、呼吸暂停、中枢性过度通气可导致浅快式呼吸，呃逆；日间疲劳、多眠、注意力不集中、记忆力减退、易怒和抑郁。脑卒中患者的呼吸障碍常与自主神经功能异常有关如：Wallenberg 综合征患者SDB表现为呃逆、不规则呼吸、睡眠呼吸暂停、中枢性低通气、失眠、多汗、致死性心血管异常，甚至猝死〔15〕。OSA也可影响脑卒中患者的认知功能，表现为记忆缺失、执行功能受损、生活质量降低等〔16〕。

脑卒中亚型与SDB发病率及严重程度可能相关，Ahn等〔17〕研究发现合并SDB的脑卒中患者神经功能缺损评分量表(NHISS)评分越高以及延髓病灶越大，提示SDB对脑卒中的影响越明显；桥脑及延髓梗死直接累及呼吸中枢，易出现CSA；脑干或大脑皮层梗死可导致真性球麻痹或假性球麻痹，出现OSA；脑部病变使得参与呼吸运动膈肌、肋间肌出现麻痹，而导致MSA。 脑卒中患者呼吸障碍与解剖位置有关〔18〕，皮层、延髓和脊髓损害可部分或完全地影响呼吸，导致呼吸障碍或自主呼吸功能障碍。从前脑皮层至颈髓均损伤的患者不能屏住呼吸，自主呼吸频率也发生改变；桥脑腹侧被盖部的双侧损伤引起暂停式呼吸或CSA；桥脑延髓损伤患者出现自主呼吸功能障碍，表现为丛集性呼吸、CSA、呃逆、喘鸣等。双侧幕上及桥脑损伤患者随着意识水平的降低，觉醒时目前多导睡眠图(PSG)是SDB诊断的金标准，急性脑卒中患者SDB 可通过临床症状及多导睡眠仪进行诊断为：CSA、OSA和MSA，根据 AHI值和血氧饱和度降低的程度，OSAHS的严重程度相关又分为：轻度：AHI为5～14次/h；中度：AHI为15～30次/h；重度：AHI>30次/h。急性脑卒中患者进行PSG检查依从性差，可应用作为初筛的多用途穿戴式生理监测系统可以改善患者的依从性，但准确性低于PSG，另外Jurado-Gamez等〔19〕研究了成人OSAHS血清蛋白组学变化，发现了103种差异表达的蛋白，其中19种蛋白高表达，11种蛋白低表达，高表达的纤连蛋白-1、载脂蛋白、铜蓝蛋白等可能与脂质和血管代谢途径的改变有关，而免疫球蛋白λ轻链VLJ区、甲状腺转运蛋白、丝聚蛋白可能与血管的免疫炎性变化有关。这些OSAHS的血清学标志物将来可能用于脑卒中OSAHS的初筛，提高依从性。

2014年OSA与脑卒中诊治专家共识〔20〕认为：(1)应通过病因治疗、改变生活方式、CPAP、口腔矫正、外科手术等方式预防及治疗OSA预防卒中的发生；(2)脑卒中急性期发生睡眠呼吸暂停时应：①慎用酒精和镇静药物，减轻体重，应给予睡眠体位指导、侧卧位睡眠；②无创CPAP通气、口腔矫正器等进行干预，CPAP可治疗SDB引起的脑卒中，已证实脑卒中急性期CPAP治疗能将AHI从>30降低到10或更低，进而减少合并SDB的脑卒中患者的SDB的危害性〔21〕。Pepperell 等〔22〕报道，CPAP 治疗可改善睡眠和觉醒时收缩压和舒张压；Bokinsky等〔23〕报道CPAP 治疗当晚即可改善血小板的激活和聚集；CPAP 治疗可改善脑卒中患者情绪，降低血压，降低脑卒中的危险性20%。50%的脑卒中SDB患者在急性期得到治疗。③在恢复期给予生活方式指导及长期CPAP治疗，50%的患者需长期应用CPAP，CPAP顺应性随急性脑卒中后SDB 的改善而改善，伴有痴呆、谵妄、失语、延髓和球麻痹的脑卒中患者CPAP顺应性差。CSA患者可通过给氧来改善呼吸障碍，伺服式通气可有效地阻止伴心衰的脑卒中患者的OSA及CSA，中枢性低通气患者必要时需气管切开和机械通气。

2小结

SDB是脑卒中的独立危险因素，明显增加脑卒中的发病率和死亡率，但50%以上的睡眠呼吸暂停患者常被漏诊或未接受相应治疗，因此应对TIA和脑卒中患者进行SDB的筛查，及时进行CPAP治疗，有助于改善合并OSA的脑卒中患者的预后。

3参考文献

1Sandberg O，Franklin KA，Bucht G，etal.Nasal continuous positive airway pressure in stroke patients with sleep apnoea：a randomized treatment study〔J〕.Eur Respir J,2001；18(4)：630-4.

2Väyrynen K，Kortelainen K，Numminen H,etal.Screening sleep disordered breathing in stroke unit〔J〕.Sleep Disorders,2014；2014：317615.

3Brown HW，Plum F.The neurologic basis of Cheyne-Stokes respiration〔J〕. Am J Med,1961；30(6)：849-69.

4Lee MC，Klassen AC，Resch JA.Respiratory pattern disturbances in ischemic cerebral vascular disease〔J〕.Stroke,1974；5(5)：612.

5Yaggi HK，Concato J，Kernan WN.Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death〔J〕.N Engl J Med,2005；353(19)：2034-41.

6Dyken ME，Im KB.Obstructive sleep apnea and stroke〔J〕.Chest,2009；136(6)：1668-77.

7Bassetti CL，Gugger M.Sleep disordered breathing in neurologic diseases〔J〕.Swiss Med Wkly,2002；132(9-10)：109-15.

8Brown DL，McDermott M，Mowla A.Brainstem infarction and sleep-disordered breathing in the BASIC sleep apnea study〔J〕.Sleep Med,2014；15(8)：887-91.

9Vijayan VK.Morbidities associated with obstructive sleep apnea〔J〕.Expert Rev Respir Med,2012；6(5)：557-66.

10Hajak G，Klingelhöfer J，Schulz-Varszegi M，etal.Sleep apnea syndrome and cerebral hemodynamics〔J〕.Chest,1996；110(3)：670-9.

11Diomedi M，Placidi F，Cupini LM，etal.Cerebral hemodynamics changes in sleep apnea syndrome and effect of continuous positive airway pressure〔J〕.Neurology,1998；51(4)：1051-6

12Leslie WD，Wali S，Kryger M.Blood flow of the middle cerebral artery with sleep-disordered breathing：correlation with obstructive hypopnea〔J〕.Stroke,1999；30(1)：188-9.

13Cereda CW，Tamisier R,Manconi M,etal.Endothelial dysfunction and arterial stiffness in ischemic stroke〔J〕.Stroke,2013；44(4)：1175-8.

14Lau EM，Yee BJ，Grunstein RR，etal.Patent foramen ovale and obstructive sleep apnea：a new association〔J〕.Sleep Med Rev，2010;14(6)：391-5.

15Turkington PM，Bamford T，Wanklyn P，etal.Prevalence and predictors of upper airway obstruction in the first 24 hours after acute stroke〔J〕.Stroke,2002；33(8)：2037-42.

16Currier RD，Giles CL，de Jong RN.Some comments on Wallenberg′s lateral medullary syndrome〔J〕.Neurology,1961；11(6)：778-91.

17Ahn SH，Kim JH,Kim DV,etal.Interaction between sleep-disordered breathing and acute ischemic stroke〔J〕.J Clin Neurol,2013；9(1)：9-13.

18Howard RS，Thorpe J，Barker R，etal.Respiratory insufficiency due to high anterior cervical cord infarction〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1998；64(3)：358-61

19Jurado-Gamez B，Gomez-Chaparro JL，Munoz-Calero M,etal.Serum proteomic changes in adults with obstructive sleep apnoea〔J〕.J Sleep Res, 2012；21(2)：139-46.

20中国神经内科相关专家组.阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识〔J〕.中华内科杂志,2014;53(8):657-64.

21Minnerup J，Ritter MA，Wersching H，etal.Continuous positive airway pressure ventilation for acute ischemic stroke：a randomised feasibility study〔J〕.Stroke,2012；43(4)：1137-9.

22Pepperell JCT，Ramdassingh-Dow S，Crosthwaite N，etal.Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea：a randomised parallel trial〔J〕. Lancet,2002；359(9302)：204-10.

23Bokinsky G，Miller M，Ault K，etal.Spontaneous platelet activation and aggregation during obstructive sleep apnea and its response to therapy with nasal continuous positive airway pressure.A preliminary investigation〔J〕.Chest,1995；108(3)：625-30.

〔2014-10-29修回〕

(编辑袁左鸣)