老年肿瘤患者PICC导管相关性感染的危险因素及集束化干预措施

老年肿瘤患者PICC导管相关性感染的危险因素及集束化干预措施

刘欣敏高岚

(吉林大学白求恩第一医院，吉林长春130021)

关键词〔〕PICC；导管相关性感染；集束化干预策略

中图分类号〔〕R73〔文献标识码〕A〔

通讯作者：高岚(1970-)，女，副主任护师，主要从事神经内科及危重症护理学研究。

第一作者：刘欣敏(1987-)，女，硕士，护师，主要从事内科及危重症护理学研究。

经外周置入中心静脉导管(PICC)为老年肿瘤患者建立了可靠的静脉通路，为化疗药物的输注、营养支持治疗的实施、抢救药物的应用提供了有力保障；同时，既减弱了化疗药物对外周静脉的损伤又减轻了患者反复静脉穿刺的痛苦。但由于老年肿瘤患者免疫功能低下，且PICC导管留置时间较长，易发生院内感染。据报道，美国每年院内血流感染约超过20万例，其中90%与中心静脉导管有关〔1〕。本文现有针对性地将老年肿瘤患者PICC导管相关性感染(CVC-RI)的危险因素及集束化干预措施护理进展进行分析。

1老年肿瘤患者导管相关性感染的概述

穿刺点局部红、肿、疼痛、有渗液或脓性分泌物，对分泌物进行培养证实为细菌感染〔2〕。导管相关性全身血行感染(CRBSI)患者不明原因的发热、寒战，伴或不伴有白细胞计数升高，血液和导管尖端培养出同一种细菌〔3〕。CRBSI是PICC穿刺术后最严重的并发症。美国疾病控制中心(CDC)报道，美国平均CRBSI感染率为5.3/1 000导管日，感染患者中平均死亡率为12%～25%〔4〕。Raiy等〔5〕报道CVC-RI发生率为2.3/1 000导管日。Levy等〔6〕报道CVC-RI发生率为1.4/1 000导管日。肿瘤患者CRBSI的发生率文献报道存在差异，与患者个体差异、PICC使用及维护情况、医院环境、各地区经济水平等因素有关。

2老年肿瘤患者CVC-RI的危险因素

2.1内源性因素据文献报道，静脉置管的感染与免疫功能呈负相关，即免疫功能越低，感染率越高〔7〕。肿瘤患者自身免疫力低下，这一特点在老年肿瘤患者身上体现的更为明显，且接受全身化疗，导致骨髓抑制，易受病原微生物侵袭。部分患者由于血小板数量少，凝血机制差，穿刺点的少量渗血成为了细菌繁殖的培养基。这些都会导致老年肿瘤患者发生导管相关性感染。

2.2外源性因素

2.2.1置管导管导管材质按血栓形成下降的次序为聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶〔8〕。有研究显示，聚乙烯导管因其表面利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘，便于细菌繁殖，导致血栓性静脉炎比例达70%，硅胶管者为20%〔9〕。肿瘤患者自身血液处于高凝状态，老年患者更为明显，以致纤维蛋白鞘更易形成。杜斌等〔10〕研究发现，双腔导管感染率为37.3%，而单腔导管仅为8.3%。Ostendorf等〔11〕和Jaeger等〔12〕对氯已定-磺胺嘧啶银导管(CSS)进行分析，结果显示，氯已定可以破坏细菌细胞膜，促进银离子与DNA结合，阻碍DNA的复制，杀死细菌，从而使导管抗感染效能持续>15 d。因此CSS比普通导管更能显著降低导管细菌定植和CRBIS的发生率。

2.2.2置管部位谢娟〔13〕对815例留置PICC患者不同穿刺部位感染率比较，头静脉为11.1%，肘正中静脉为9.77%，贵要静脉为7.63%。该研究还显示，穿刺部位红、肿、痛的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，上述症状发生率越高。根据美国CDC的指南，经外周中心静脉穿刺，首选上肢近心端的静脉，即右上肢贵要静脉。此外，肘关节以上部位穿刺，可避免肘关节移动引起的导管在血管内的轻微滑动，减少其对血管壁的刺激及损伤，降低感染并发症的发生率。

2.2.3置管操作技术置管时反复穿刺次数与感染的发生呈正相关。由于反复穿刺对局部皮下组织和血管内壁形成损伤，增加了炎性反应和感染机会。由于老年患者血管壁硬化发生率较高反复穿刺的可能性随之增加，操作时间延长，无菌物品暴露时间较长，导管源性感染的可能性也随之增加〔9〕。

3集束化干预措施

3.1置管前的集束化干预

3.1.1手卫生医院感染的重要传播途径是医护人员的手。临床干预研究显示，在置管前及导管维护前，严格执行手卫生，CRBSI的发生率有干预前3.9例/1 000导管日降低至1.0例/1 000导管日〔14〕。

3.1.2皮肤消毒根据美国CDC的防控指南〔4〕，在置管和更换敷料前，应使用含氯已定浓度>0.5%的乙醇进行皮肤消毒，对氯已定有使用禁忌的患者，可选用碘酊、聚维酮碘或70%的乙醇。杨屹君〔9〕的研究显示，氯已定可以降低革兰氏阳性球菌异位生长和感染。聚维酮碘与皮肤接触后，所含碘会缓慢释放，杀菌持久且作用强，机体不易过敏，同时可防止细菌经皮下隧道逆行入血。

3.2置管时的集束化干预进行PICC插管时，操作人员须戴无菌手套、穿无菌手术衣、铺大无菌巾，戴非无菌的口罩和帽子，即最大无菌屏障。Carrer等〔15〕开展的一项前瞻性随即对照研究，采用最大无菌屏障可使CRBSI的发生风险降低约80%。

3.3置管后的集束化干预

3.3.1敷料的选择置管穿刺点是细菌感染的途径之一，正确选择敷料对于穿刺点局部皮肤护理尤为重要。据报道，透明半渗透性聚氨基甲酸乙醋贴膜的导管细菌定植率为5.7%，与无菌纱布(4.6%)相仿。万虹等〔16〕报道，使用IV-3000无菌覆膜，具有无菌、透气、黏性好及不过敏等优点。

氯已定抗感染敷料可通过减少皮肤微生物负荷和细菌定植，降低CRBSI的发生率。Timist等〔17〕和Garland等〔18〕研究显示，氯已定抗拒敷料和聚氨酯透明敷料相比，CRBSI感染率由3.1/1 000导管日降至0.4/1 000导管日。

3.3.2保持导管通畅使用PICC输注静脉高营养、血液制品等致血栓形成导致导管阻塞，再加之患者处于高凝状态，是老年肿瘤患者CVC-RI的基础。在输注液体时尽可能不在最后输注高浓度液体。有报道显示，定期用肝素液冲管科有效减少纤维蛋白的沉淀、抑制血栓的形成，预防细菌在导管局部黏附而引起感染〔19〕。对于凝血机制障碍的患者，封管液首选生理盐水。此外，老年肿瘤患者常病情危重，且伴有心力衰竭、酸中毒等区域性循环障碍，血液黏稠度增加，使用稀释肝素液比生理盐水封管效果更好〔20〕。目前尚无二者预防CVC-RI的对照性研究。

3.3.3导管留置时间有研究显示，导管留置时间≤10 d的总感染率为8.3%，11～20 d为27.8%，≥21 d则达66.79%〔18〕。但据Senqupta等〔19〕报道，PICC导管留置时间是CRBSI发生的一个独立危险因素，在置管后最初18 d内，CRBSI发生率以每天14%递增，19～35 d发生率不再增加，36～60 d，CRBSI的发生率以每天33%递增。据Simth等〔20〕报道，延长PICC导管留置时间，CRBSI的发生率并没有增加。根据中华医学会重症医学专业委员会的推荐意见，不需要定期更换中心静脉导管(推荐级别B)，但同时也强调，导管留置时间延长，致使导管护理操作的增加，从而增大导管相关性感染的可能，导管留置28 d，导管相关性感染发生率可能超过24%。

4总结

综上所述，深入了解老年肿瘤患者导管相关性感染的危险因素和置管前、置管时及置管后的集束化干预策略，是老年肿瘤患者导管相关性感染率下降的关键。加强医护人员教育和培训，采用循证医学支持，建立有效感染监督和防控程序，使CVC-RI得到有效预防与控制，让老年肿瘤患者更加切实的从PICC技术中获益。

5参考文献

1Eggiman P,Sax H,Pittet D.Catheter-related infections〔J〕.Microbes Infect,2004;6(11):1033-42.

2章泽萍，鲍仕芬.CVC PICC置管后感染的原因分析及预防〔J〕.皖南医学院学报，2006;25(4)：315-6.

3Hall H,Farr B.Diagnosis and management of long-term central venous catheter infections〔J〕.JVIR,2004;15(4):327-34.

4Tilton D.Central venous access device infections in the critical care unit〔J〕.Crit Care Nurse Q,2006;29(2):117-22.

5Raiy B,Fakih MC,Bryan-Nomides N,etal.Peripherally inserted central venous catheters in the acute care setting:a safe alternative to high-risk short-term central venous catheters〔J〕.Am J Infec Control,2010;38(2):149-53.

6Levy L,Bendet M,Samra Z,etal.Infectious complications of peripherally inserted central venous catheters in children〔J〕.Peiatr Infect Dis J,2010;29(5):426-9.

7袁康，张延霞，岳素琴.静脉留置导管感染分析及预防措施〔J〕.中华医院感染学杂志，2001;11(1)：29-30.

8Brown M.The impact of safety product use on catheter-related infections〔J〕.J Infus Nurse,2004;27(4):245-50.

9杨屹君.中心静脉导管相关性感染危险因素及临床护理进展〔J〕.中华护理杂志，2010;45(2)：175-8.

10杜斌，陈德昌.危重病患者中心静脉插管相关性感染的前瞻性研究〔J〕.中华外科杂志，1997;35(7)：398.

11Ostendorf T,Medinhold A,Harter C,etal.Cholorhexidine and silver-sulfadiazine coated central venous catheters in haematological patients:a double-blind,randomized,prospective,controlled trial〔J〕.Support Care Cancer,2005;13(12):993-1000.

12Jaeger K,Zenz S,Juttner B,etal.Reduction of cathter related infections in neutropenic patients: a prospective controlled randomized trial using a chlorhexidine and silver sulfadiazine-impregnated central venous catheter〔J〕.Ann Hematal,2005;84(4):258-62.

13谢娟.PICC留置导管感染的原因分析及护理对策〔J〕.当代护士(学术版),2009;190-1.

14郑春辉，王风，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治〔J〕.中华护理杂志，2004;39(9)：700-2.

15Carrer S,Bocchi A,Bortolotti M,etal.Effect of different sterile barrier precautions and central venous catheter dressing on the skin colonization around the insertion site〔J〕.Minerva Anestesiol,2005;71(5):197-206.

16万虹，李君，钟晓祝.重症监护病房中心静脉导管相关感染的临床研究〔J〕.护理研究，2008;22(8)：685-6.

17Timist JF,Schwebel C,Bouadma L,etal.Chlorhrxidine-impregnated sponges and less frequent dressing change for prevention of catheter-related infections in critically ill adults: a randomized controlledtrial〔J〕.JAMA,2009;301(12):1231-41.

18Garland JS,Alex CP,Mueller CD,etal.A randomized trial comparing povidone-iodine to a chlorhexidine gluconate-impregnated dressing for prevention of central venous catheter infectious in neonates〔J〕.Pediatrics,2001;107(6):1431-6.

19Senqupta A,Lehmann C,Diener-west M,etal.Catheter duration and risk of CLA-BSI in neonates with PICCs〔J〕.Pediatrics,2010;125(4):648-53.

20Simth PB,Benjamin DK,Jr Cotton CM,etal.Is an increased dwell time of a peripherally inserted catheter associated with an increased risk of bloodstream infection in infants〔J〕.Infect Control Hosp Epidemiol,2008;29(8):749-53.

〔2014-10-28修回〕

(编辑袁左鸣)