肾上腺节细胞神经瘤的诊治进展

赵划晟，吴水清，徐 冉，陈放知，万 奇，赵晓昆，张选志

节细胞神经瘤是一种临床少见的良性肿瘤，起源于原始神经嵴细胞。通常由成熟的神经节细胞、Schwann细胞和神经纤维构成。节细胞神经瘤多发生于后腹膜和后纵隔，偶见于肾上腺［1］。肾上腺节细胞神经瘤一般多为良性，也有个别报道为恶性［2］。临床表现无特异性，易误诊为肾上腺皮脂腺瘤、嗜铬细胞瘤等。有学者认为，当肿瘤＞6 cm时需积极手术治疗，但目前关于手术时机的选择仍有争议。为此，笔者查阅国内外相关文献，对肾上腺神经节细胞瘤的诊断与治疗进行综述。

1 流行病学

肾上腺节细胞神经瘤多无明显临床症状，常在体检时偶然发现;在肾上腺无功能肿瘤中占2%～12%，在肾上腺偶发瘤中占0～6%，多见于右侧［3］，所有年龄段可发生，但60岁前发病者居多，男女发病率相当。

2 病因及发病机制

病因及发病机制至今尚不十分清楚［4］。Leavitt等［5］报道一家族有祖孙3 人患此病;Kamoun等［6］指出先天性卵巢发育不全的患者易患节细胞神经瘤，故可能与遗传、基因、激素相关。已有文献指出EIF4G1、p53、MSH2等基因在节细胞神经瘤的形成过程中发挥重要作用［7］。

3 病理特点及分型

肾上腺节细胞瘤可呈圆形、卵圆形、分叶状等，包膜完整，边界清，质地韧，切面呈灰白色，可有散在的钙化灶，部分肿瘤存在出血坏死或囊变。其病理诊断标准是有异常增生的神经节细胞，含有或不含有分化不成熟的神经母细胞。依据肿瘤组织中含有神经节细胞数量及是否存在神经母细胞，通常病理上分为A、B、C 3型。A型:以增生的神经纤维为主，神经节细胞占少数，此型最为常见;B型:神经节细胞与神经纤维的比例大致持平;C型:除有上述两种成分外，还可有神经母细胞瘤，此型罕见。有文献指出，当肾上腺节细胞神经瘤逐渐转变成神经母细胞瘤时，可出现淋巴结或肝脏的转移［8］。免疫组化检查有助于分辨组织的来源。Yamaguchi等［9］指出，在节细胞神经瘤中Vim、S100表达阳性。

4 临床表现

本病通常无明显的临床症状，多于体检时偶然发现，但有少部分患者肿瘤可分泌儿茶酚胺、血管活性肠肽等，患者可出现腹泻、出汗、血压高、心悸等不适症状［10］。随着肿瘤的缓慢生长，可压迫周围器官、血管，从而表现出一些非特异性的临床表现而被发现［11］，如腹痛、腹胀。肾上腺节细胞神经瘤的压迫可使同侧肾脏患急性肾盂肾炎，患者表现出高热、尿痛、腰痛等症状。有文献报道，肾上腺节细胞神经瘤患者的主诉为阵发性的排尿困难［12］。

5 实验室检查

肾上腺节细胞神经瘤大多无内分泌功能，本组患者的内分泌生化检查无明显异常。但仍有报道称20%～30%的肿瘤可分泌儿茶酚胺及其代谢产物［13］;也有文献指出，肾上腺节细胞神经瘤可分泌睾酮［14］、多巴胺［15］。但并不是指该肿瘤分泌了上述物质就意味着有相应的临床症状。Geoerger等［16］指出，约30%的患者血、尿儿茶酚胺水平升高，但大多数患者并未出现相应的症状。

6 影像学表现

6.1 B超 一般显示为低回声包块，包膜完整，边界清晰，部分肿瘤内可有强光斑。肾上腺节细胞神经瘤的血供多不丰富，故彩色多普勒超声检查呈现少许血彩或无血彩分布［17］。

6.2 CT 肿瘤可呈圆形、卵圆形、新月形、分叶状或不规则形等。肿瘤边缘光滑、边界清晰、质地韧，多呈现为不均质低密度影病灶，稍低于肌肉。强化后，密度轻度升高或者延迟强化，但仍低于肌肉。张红梅［18］报道4例节细胞神经瘤沿临近血管 (如下腔静脉、肾动脉、肾静脉等)呈嵌入性生长，引起血管的移位或被包绕，但未见管腔明显狭窄。也有报道指出，当瘤体较大时，可向脊柱方向生长，形成“蜡滴状”［19］、 “水滴样形态”［2］、 “铸型样”［20］深入血管周围，亦无明显压迫或侵犯。当肿瘤平扫的CT值＞18 HU时，应考虑肾上腺节细胞肿瘤的可能［21］。有文献报道，20% ～50%的节细胞神经瘤内可见钙化灶［22］，吉华明等［23］认为，肾上腺节细胞神经瘤的良恶性与钙化灶形态相关，粗大条状或不规则时倾向于恶性，而散在砂粒状或点粒状多为良性。

6.3 MRI 有学者认为，肾上腺节细胞神经瘤特征性表现为T1WI均匀中等信号，T2WI为不均匀高信号［24］。范谋海等［20］认为，肾上腺节细胞神经瘤在MRI图像上表现为长T1、长或稍长T2号，增强扫描动脉期强化不明显，延迟期、静脉期轻度强化，甚至不强化。Zhang等［25］认为肿瘤内细胞成分和胶原纤维与黏液基质的比例决定了T2WI信号的强弱程度，如前者在肿瘤的比重大，则T2WI呈中到高信号，反之T2WI呈显著的高信号，并认为“漩涡征”是该肿瘤的一个特征表现，即肿瘤的高信号区域存在着曲线型或线型的低信号区。

7 鉴别诊断

7.1 与嗜铬细胞瘤鉴别 鉴别要点:(1)良性嗜铬细胞瘤。多见于40～50岁，直径为3～5 cm，约50%的患者可出现“头痛、心悸、多汗”三联征，80%～90%可出现高血压。实验室检查中，内分泌生化指标常表现为异常，如24 h尿儿茶酚胺、血浆游离甲氧基肾上腺类物质、24 h尿香草基扁桃酸水平升高。CT表现为肿瘤内密度不均匀和强化明显。嗜铬细胞瘤的血供丰富，MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号，反向序列信号无衰减的特点。间碘苄胍显像(131I-MIBG)对嗜铬细胞瘤的诊断意义重大，其灵敏度可达100%，特异度可达95%，并对诊断静止期的无临床表现的嗜铬细胞瘤有重要价值［26］。(2)恶性嗜铬细胞瘤。一般大于5 cm时有转移病灶，如淋巴结、肝、肺、骨等部位转移［27-28］。

7.2 与肾上腺皮质肿瘤鉴别 鉴别要点:(1)库欣综合征。可表现为满月脸、水牛背、皮肤紫纹、向心性肥胖、高血压、糖尿病，24 h尿游离皮质醇水平升高及皮质醇节律的改变。垂体MRI常可发现垂体微腺瘤。(2)原发性醛固酮增多症。多表现为高血压及低钾血症，伴头痛、乏力等，18-羟基皮质酮升高、卧立位醛固酮实验常表现为异常，高盐饮食负荷试验等可明确诊断，肾上腺CT检查常可发现结节样增生物。(3)肾上腺皮质癌。分?功能性与非功能性癌，前者可表现为库欣综合征伴男性化 (如痤疮、多毛、乳腺萎缩等);后者表现无特异性，如腹胀、食欲不振、低热、消瘦等。约50%可扪及腹部肿块，22%～50%可表现为转移症状［29］。实验室检查中，脱氢表雄酮、类固醇前体、17β-雌二醇、尿类固醇代谢产物常升高。CT表现为:一般大于5 cm，呈中低密度，边缘多不规则，伴有轻度强化，常有侵入下腔静脉、肾静脉的趋势［30］。

7.3 与其他肿瘤鉴别 鉴别要点:(1)多发性内分泌肿瘤综合征 (MEN)。MEN-1型多为原发性甲状旁腺功能亢进，约50岁发病，绝大多数患者有高钙血症，表现为骨痛、骨质疏松、骨折和泌尿系结石;血生化指标检查可见血钙、甲状旁腺素水平升高。当累及垂体时约40岁起病，表现为闭经、不育、泌乳、肢端肥大、库欣综合征等。MEN-2型以青少年发病居多，表现为甲状腺肿物及发作性高血压、心悸、出汗、头痛等。MEN的实验室检查:血清降钙素＞1 000 ng/L，CT检查常可累及双侧甲状腺。(2)神经母细胞瘤及节神经母细胞瘤。均为恶性肿瘤，常发生于小儿，血压高，早期可发生全身骨转移，周围组织和血管易受到侵犯，24 h尿香草基扁桃酸水平升高，CT平扫呈中等密度，增强后呈不均匀强化，MRI上T2WI在增强早期就可见明显强化。 (3)腹膜后节细胞神经瘤。有文献报道，影像学易把腹膜后节细胞神经瘤错认为肾上腺节细胞神经瘤［31］。也有文献报道，肾上腺与腹膜后位可同时出现节细胞神经瘤［32］。故需要仔细谨慎阅片。

8 治疗

目前肾上腺节细胞神经瘤的治疗主要是手术切除。刘军等［33］提出:(1)肿瘤＞6 cm时需积极手术;(2)肿瘤＜4 cm时可暂不行手术，应密切随诊及定期复查;(3)肿瘤处于4～6 cm时临床随访和手术均可。有临床症状者，或影像学检查倾向恶性表现者，如有异质性、不规则的边缘，CT表现为高密度 (＞20 HU)影肿块，与肾上腺的恶性肿瘤难以鉴别，应当及时手术治疗［34］。手术治疗有开放手术切除和腹腔镜下切除。近年来，腹腔镜手术由于创伤小，恢复快，使用越来越多，并日益成熟。传统腹腔镜手术只能切除6 cm以下的肿瘤，但有报道称，直径17 cm×10 cm的肾上腺节细胞神经瘤行腹腔镜切除后收到了较好的效果［35］。当肿瘤与周围脏器或大血管有粘连时，或影像学表现有恶性倾向时，开放手术更为安全、可靠。

9 预后

肾上腺节细胞神经瘤一般为良性肿瘤，手术切除往往可以获得较好的预后，当然也有文献报道为恶性［36］。当肿瘤侵犯其他组织，或者伴有淋巴结转移时，患者的预后往往较差。但有文献报道称上述患者通过手术切除后预后较好，病检中不含不成熟的成分或者所占比例少，肿瘤的性质依然可以认为是良性［37］。但也有文献报道本病可恶变成神经母细胞瘤［38］，故术后的定期复查及长期随访很有必要。

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