主动脉Ⅲ型夹层覆膜支架介入治疗前后64排螺旋CT随访的临床研究

2.西安交通大学附属第一医院(陕西 西安 710061)

3.陕西省安康市中医医院(陕西 安康 725000)

袁博1 王东琦2 刘胜强3 巩洁1 任晖1 王 蕊1 高天林1

主动脉夹层(AD)为常见急诊性主动脉疾病，死亡患者有近1/3经尸检检出而生前未检出[1]，主动脉夹层的早期诊断、治疗可使住院患者死亡率降低30%[2]，因此早期诊断具有重要的临床意义。目前常用诊断方式包括CT、磁共振、超声等，多排螺旋CT血管造影具有无创性、扫描范围广、扫描时间短、后期图像处理功能强等众多优势，对AD病灶范围、破口等病理信息可清晰显示，已逐渐成为AD的首选检测方式，检出率可达100%[3]，但有关其对主动脉Ⅲ型夹层覆膜支架介入术前、术后的诊断结果尚无明确报道。本次研究围绕我院46例主动脉Ⅲ型夹层行介入治疗的患者进行研究，旨在观察CTA对介入治疗的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2007年8月至2012年9月主动脉Ⅲ型夹层患者为研究对象，均经CTA检查确诊，均符合DeBakey分型Ⅲ型的诊断标准：初始破口处于降主动脉，累及左锁骨下动脉以远的降主动脉，夹层累及腹主动脉、胸主动脉。共46例，其中男33例，女13例，年龄31～74岁，平均(51.13±5.94)岁；病程2d～5月，平均(1.58±0.64)月；35例伴有高血压；临床表现：心绞痛15例，呼吸困难10例，胸痛伴意识障碍6例；急性发病42例，亚急性发病3例，慢性发病1例。入院后统一行覆膜支架介入治疗。

1.2 方 法

1.2.1 CT诊断：GE64排螺旋CT(LightspeedVolumeCT，VCT)进行扫描，由胸廓入口至股动脉水平，层厚：5mm；电流：280mA；管电压：120KV；转速：0.6s/r；探测器准直、螺距：40×0.625mm、0.984，造影剂为碘普罗胺(国药准字J20100027，分装企业：拜耳医药保健有限公司广州分公司)，经Nemoto双筒高压注射器经肘注射，速率4.5ml/s，团注剂量80～120ml，Smart Prep智能追踪扫描，阀值150HU，延迟25s。

1.2.2 图像后处理：将所得数据以0.625mm的层厚及层距重建，并传至ADW4.4工作站，采取曲面重建、多平面重建、最大密度投影、容积再现技术进行图像处理。所有影像学资料由2名资历丰富的影像科医生阅片。

2 结 果

2.1 DebakeyⅢ型主动脉夹层的多排CT表现轴位CT影像显示DebakeyⅢ型主动脉夹层，原发破口(红色箭头)位于左锁骨下动脉，见图1；矢状位CT影像显示位于内侧的受压的真腔(T)及位于外侧的假腔(F)，见图2；三维重建CT影像对夹层累及范围的显像效果较好，见图3。

2.2 术前及术后CTA图像分析46例患者均经CT增强扫描，确诊为主动脉夹层，且真、假腔区分准确，对破口、数量及内膜片的显像清晰，可见受累血管血流情况以及周围器官、组织的血供情况，Stanford分级：A型7例，B型39例，破口数量52个，40例单破口，6例双破口，受累动脉包括头臂干、腹部分支、髂内动脉、髂总动脉及左颈总动脉，共48支受累。术前CTA图像见图4，术后随访可见主动脉弓降至主动脉近段，可见内有高密度支架，支架形态良好，支架内及支架近、远端开通良好，主动脉弓和降部支架外未见对比剂漏出，见图5。

2.3 腔内修复术后患者多排CT随访结果近端假腔已完全血栓化，远端仍存在持续性血流，黄色箭头表示假腔，见图6；腔内修复术后9月出现StanfordA型夹层，黄色箭头示假腔，见图7；腔内移植物近端形成假性动脉瘤，黄色箭头，见图8。

图1-3 Debakey Ⅲ型主动脉夹层的多排CT表现。图1轴位CT影像显示DebakeyⅢ型主动脉夹层，原发破口（红色箭头）位于左锁骨下动脉；图2 矢状位CT影像显示位于内侧的受压的真腔（T）及位于外侧的假腔（F）；图3 三维重建CT影像对夹层累及范围的显像效果较好。图4-5 术前及术后CTA图像。图4术前CTA图像；图5术后随访可见主动脉弓降至主动脉近段，可见内有高密度支架，支架形态良好，支架内及支架近、远端开通良好，主动脉弓和降部支架外未见对比剂漏出。图6-8 腔内修复术后患者多排CT随访结果 图6 近端假腔已完全血栓化，远端仍存在持续性血流，黄色箭头表示假腔；图7 腔内修复术后9月出现Stanford A型夹层，黄色箭头示假腔；图8 腔内移植物近端形成假性动脉瘤，见黄色箭头所示。图9-10 半年后CT复查图像。图9-10左肾萎缩。

2.4 半年CT复查结果随访半年，无死亡患者，均以CTA随访，48支受累分支，13支受累分支修复，29支缓解，6例患者左肾萎缩，见图9、10。

3 讨 论

AD为心血管系统严重疾病，其发病因素较多，以闭主动脉腔内血液流入主动脉壁中层为主要表现，受动脉血流冲击，出现真、假双腔，沿主动脉纵轴扩展，累及主动脉分支引发血液灌注不良[4]。此病具有发病急、进展迅速等特点，急性期死亡率可达22.7～68.0%[5]，且影响预后的最主要因素为漏诊，漏诊率可达1/3[6-7]，早期诊断对病情判断、治疗方案的制定有重要的临床意义。

AD病因尚未明确，有研究通过调查发现80%以上患者均合并高血压[8]，因此将高血压视为此病主要发病原因，本次研究46例患者中35例伴有高血压，占76.09%，与相关研究吻合[9]。而临床症状多表现为持续性胸背部疼痛，与本次研究相符，但也有部分患者无特异性表现[10]。近年由于64排螺旋CT扫描速度快，且空间分辨率较高，并可获得高质量的后处理图像及轴位图像等优势，在主动脉的整体观察中具有较多的应用[11]。

64层螺旋CT为无创性检查，可实现较大范围以及短时间的扫描，且后期处理能力强大，在主动脉夹层的诊断准确率较高，有学者对32例AD患者进行CTA检查诊断及分型，准确率为100%[12]。64层螺旋CT将横断位图像作为基础，通过各种图像后处理技术，可分析AD真假腔、内膜瓣的情况，可实现多平面、多角度的观察，可清晰观察主动脉夹层破口以及重要分支血管受累等，并可用于AD的临床分型，从而为临床诊断、预后判断提高依据[13]。本次研究中患者破口以及假腔血栓均得到清晰显示，通过术前的评估可为腔内修复手术的成功提供必要条件。有研究认为64层螺旋CT的主要优势是能够评估腔内隔绝术的术后疗效，有助于观察支架及移植物情况，从而确定血管腔复张情况，并对内漏进行预防，了解体内重要器官的血供情况，从而实现手术预后的评估[14-15]。本次研究中手术后CT随访可观察近端假腔是否血栓化以及术后是否出现假性动脉瘤等病理资料，结果满意。

综上，64层螺旋CT用于主动脉Ⅲ型夹层覆膜支架介入治疗前后AD的诊断效果显著，具有较高的临床应用价值。

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