从肝脾肾论治腹泻型肠易激综合征

王雅春 高舒迪

（山西省太原市中医医院，030009）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一组以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变及大便性状异常为特征的临床症候群，并缺乏可解释症状的形态学、细菌学及生化代谢异常的证据［1］。目前，临床上分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型。其中，以腹泻型IBS最为常见。西医治疗本病主要是积极寻找病因，并去除促发因素，教育患者养成良好的生活习惯，对于腹泻或便秘的患者给予对症治疗，并结合心理和行为疗法。

病因病机

腹泻型肠易激综合征，可归于中医学“泄泻”“腹痛”等范畴。本病病位在肠腑，但与肝、脾、肾三脏密切相关。肝气疏泄失常，致使脾胃运化失健，大肠传导失司是发病主因。正如《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。泄泻的发生与肝脾两脏有密切的关系。然肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，故腹泻与肾关系密切。《症因脉治·泄泻论·附诸贤论》曰：“脾主制水，饮食伤脾，则不能运化水谷而成泄泻。肾主闭藏，色欲伤肾，则失封闭之权而成泻”。久泄必伤肾阳，肾中阳气不足，则命门火衰，阴气极盛之时，即令人洞泄。久泄亦耗伤津液，渐及肾之阴分不足而致无以化阳，肾精不足，不能滋补脾胃，则脾失运化，致泄泻，阴愈伤则泄愈加，互为因果，缠绵难愈。

治法方药

在临床上结合腹泻型肠易激综合征发病特点，运用中医辨证论治思想为指导，自拟调肠汤加减治疗腹泻型肠易激综合征，以调肝和脾、祛湿。基本方：炒白术30g，白芍15g，陈皮15g，柴胡12g，防风10g，炒升麻10g，补骨脂6g。方解：白术补脾益胃，燥湿和中；白芍酸甘养阴益脾，能于土中泻木。白术与白芍相配，肝脾并补，健脾柔肝，调和肝脾，是抑木扶土、止痛止泻主药。陈皮味辛，能舒畅气机、燥湿醒脾，协助白术恢复脾运；防风长于搜肝气而疏肝，并能祛风，提升脾中清阳之气。陈皮与防风配伍后，尤能起到辛散肝郁之功，即肝欲散，急食辛以散之。柴胡疏肝解郁、升举阳气；醋炒升麻尤入肝、脾、胃、大肠经协同柴胡升清阳止泻。补骨脂辛、大温，入脾、肾经，补脾益肾止泻。

分型论治

本病临床分为4型：①脾虚湿盛：加党参、茯苓、苍术、山药、薏苡仁等；偏热者，加炒黄芩、黄柏；偏寒者，加干姜、吴茱萸、附子等。②肝郁脾虚：加郁金、丹参、玫瑰花、代代花等。③脾肾阳虚：加肉豆蔻、仙灵脾、吴茱萸、五味子等；④脾肾阴虚：加牡蛎、墨旱莲、泽泻、五味子；久泄不止者，加罂粟壳、乌梅、石榴皮、芡实等固涩大肠。治疗本病尤其强调综合治疗和个体化治疗相结合的原则，并注重对患者的心理疏导作用。

验案举隅

患者某，女性，39岁。2014年3月12日初诊。主诉：反复腹痛腹泻3年。就诊于某三甲医院行大便常规，血常规检查均未见明显异常。电子结肠镜示：未见肠黏膜损害。诊断为肠易激综合征。予黛力新口服，效不佳，遂求治于中医。刻下症见：中下腹隐痛，痛即腹泻，大便呈糊状不成形，泄后腹痛减轻，肠鸣辘辘，神疲乏力，情绪焦虑，每因情志不遂泄泻即发，纳食一般，睡眠尚可，月经先后不定期，量多色淡红。有痛经史。舌淡红苔白，脉弦细。中医诊断：泄泻；辨证：肝郁脾虚。西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）。予自拟调肠汤加味。方药：炒白术30g，白芍15g，陈皮15g，柴胡12g，防风10g，炒升麻10g，补骨脂6g，丹参12g，郁金12g。5剂，日1剂，水煎早晚温服。3月18日二诊：患者腹痛、腹泻减轻，诉与人发生口角后出现两胁胀痛，口干，原方基础上加川楝子15g，延胡索10g，麦冬15g，沙参15g，疏肝、养阴除烦。5剂，日1剂，水煎，早晚温服。3月25日三诊：腹痛腹泻明显减轻，发作次数减少，无口干、胁痛不适，经期将至恐痛经难忍，上方去玉竹，加当归12g，益母草15g。7剂，日1剂，水煎，早晚温服。患者于4月4～8日行经，诉无明显行经腹痛。上方连服20剂，随访3个月，患者精神可，腹痛腹泻明显好转，便成型，纳眠可，月经周期规律35d，量可，色红，无痛经。

按：患者遇情志不遂腹痛腹泻复发或加重，中医认为多由肝郁乘脾，脾肾两虚有关。方选调肠汤加减，肝脾并补，健脾养肝，调和肝脾，抑木扶土止泻。肝郁乘脾，肝郁则藏血功能失调，脾虚不统血，故出现月经先后不定期，经量多，色淡红，故加用丹参、郁金，以疏肝解郁；当归补血活血，延胡索理气止痛。全方合用从而使肝气得疏，脾气得缓，肾阳得补，邪祛正固，故痛泻止、经血通。从而体现了中医的整体观念和辨证论治的特点。

IBS的发病机制至今仍未完全阐明，一般认为本病的发生与社会心理因素、遗传易感性、胃肠道运动异常、内脏高敏感性、炎症、肠道菌群失调及脑－肠轴的改变等有关。近年来，肠易激综合征发病人数增多且年轻化［2］，是消化内科常见的一种病证，虽然不属重证和危证，却是严重影响人们生活质量的难治之证。笔者在临床中发现治疗本病当标本兼顾，肝脾肾同调，以平为期，注重综合治疗和个体化治疗相结合，方能取得良效，希望为本病的临床治疗提供新的思路。

［1］中华医学会消化病学分会胃肠动力学组 .肠易激综合征诊断和治疗的共识意见［J］.中华消化杂志，2008，28（1）：38－40.

［2］李晓青，常敏，许东，等 .中国肠易激综合征流行病学调查现状分析［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2013，8：72.