冯五金妙用失笑散验案两则

吉 霄 指导老师：冯五金

（山西省中医药研究院，太原030012）

失笑散出自《太平惠民和剂局方》，方以五灵脂、蒲黄配伍而成。具有活血祛瘀止痛之功，主治瘀血内停和外伤所致的瘀血疼痛之证。导师冯五金教授运用此方加味治疗原发性痛经属血瘀证者，每获佳效。笔者有幸跟师临证，亲聆教诲，受益颇多，现举冯五金教授运用失笑散加味治疗原发性痛经验案，与大家分享。

案例1.患者某，女，17岁。2012年7月4日初诊。每逢经期下腹疼痛，经量较少，色暗有血块，偶伴恶心乏力，纳眠尚可，大便干，2日1行，平时常有打嗝，舌质紫黯，苔白，脉弦涩。妇科B超：子宫、双附件未见异常。证属气滞血瘀、寒凝胞宫。治拟理气活血、温经止痛。处方：蒲黄12g，五灵脂15g，香附12g，柴胡12g，当归30g，白芍15g，益母草15g，肉苁蓉30g，苏木10g，红花15g，桃仁15g，桂枝15g。9剂，嘱其每月经前服3剂，连服3个月。

10月1日二诊：自诉服药3个月后，经期下腹疼痛逐渐缓解，大便每日1行，成形，偶有打嗝，纳眠可，舌淡红苔白腻，脉弦。效不更方，稍加变化。处方：蒲黄12g，五灵脂15g，香附12g，当归15g，白芍15g，川芎15g，苏木6g，小茴香12g，桂枝15g，大蓟12g，小蓟12g。9剂，仍嘱其每月经前服3剂，连服3个月。

1年后随访，未再发生经期下腹疼痛。

按：原发性痛经又称功能性痛经，是生殖器官无器质性病变而出现的行经腹痛，多发于青春期，病因目前尚不十分明确。西医学认为，此病多与植物神经功能紊乱及前列腺素释放有关，治疗上着重于降低血中前列腺素、血管加压素、催产素水平，抑制子宫内膜生长，抑制子宫收缩。然而因远期效果不理想、副作用较大等原因不能被患者普遍接受。中医学认为其发病与先天禀赋、情绪、劳累、受寒、生活习惯突然改变等因素有关，其病机为“不通则痛”或“不荣则痛”，其中尤以不通则痛多见。其发生机制均可归于冲任气血郁滞不畅，然气血不畅有虚实之别，因于滞者，行而通之，因于虚者，补而通之。临床上纯实者少，纯虚者也不多见，而以虚实夹杂为主。《景岳全书·妇人规》指出，痛经有寒、热、虚、实之辨，治疗上以养血活血止痛为基本大法。本案例中以失笑散为主药通利血脉，祛瘀止痛，进而可推陈致新；当归取其活血祛瘀、养血调经之功；柴胡、香附疏肝理气，调经止痛；川芎为血中动药，具温养流动之机，养血之中兼行血之妙；白芍养肝肾精血，而无壅滞碍血之嫌；桃仁、红花、苏木、益母草、大蓟、小蓟消瘀止痛；桂枝、小茴香温通经脉，散寒止痛。

现代研究证明，失笑散（五灵脂、蒲黄）对血小板聚集有明显抑制作用，蒲黄能扩张周围小血管，改善微循环，从而改善子宫平滑肌的营养和缺氧状态，缓解痛经症状。当归具有双向调节子宫平滑肌的作用，当归挥发油1∶50浓度即对子宫呈抑制作用，使子宫节律性收缩减少，子宫肌弛缓，1∶25浓度可完全停止其收缩。

案例2.患者某，女，16岁。2013年4月10日初诊。每逢经前、经期下腹胀痛，月经量少，且两颊、额部反复痤疮，经前加重。纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。证属气滞血瘀、血虚有热，治以理气活血，补血清热。处方：蒲黄12g，五灵脂15g，苏木10g，蒲公英30g，连翘15g，柴胡12g，当归12g，白芍15g，枇杷叶12g，紫花地丁15g，白芷12g，桑白皮15g，莲子15g。14剂。

4月24日二诊：痤疮有好转，自诉服药后第7天月经来潮，经前、经期均未发生下腹疼痛，察舌按脉，仍为淡红舌，薄黄苔，弦数脉。处方：蒲黄12g，五灵脂15g，桑白皮12g，牡丹皮12g，地骨皮15g，蒲公英30g，连翘15g，紫花地丁15g，野菊花12g，白芷10g，当归12g，苦参10g。14剂。

半年后随访，经前痤疮偶有发生，但病势较轻，经后明显减轻，未再发生经前、经期下腹疼痛。

按：经前期痤疮是一种特殊类型的痤疮，它在月经来临前10天左右发病或原有的痤疮加剧，在月经过后症状明显改善，甚至迅速完全消退，多数患者伴有痛经。

《妇人大全良方》云：“因经不调而生他病，当先调经。经调则他病自愈。”所以治疗经前期痤疮应采用调理冲任的治法。

本案例中冯五金教授以失笑散加苏木、当归、白芍、柴胡等调理冲任；以五味消毒饮中蒲公英、野菊花、紫花地丁再加苦参清热解毒、消散疔疮；“肺主皮毛”，故用桑白皮、枇杷叶以清肺热，牡丹皮、地骨皮以清里热；白芷善入足阳明胃经以清胃热；连翘、莲子入心经而清心火。