对多囊卵巢综合征与痰湿、瘀血致病的关联性探讨

常 久，李晓君

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

对多囊卵巢综合征与痰湿、瘀血致病的关联性探讨

常 久，李晓君△

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

多囊卵巢综合征(PCOS)是同时存在生殖功能障碍与糖代谢异常的一种妇科疾病。大量研究表明，PCOS的发病与痰湿、瘀血有紧密联系。深入整理和发掘痰湿、瘀血与PCOS的关联，阐明其病因病机，对科学合理地预防及治疗PCOS具有重要意义。

多囊卵巢综合征;痰湿;瘀血

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是以排卵障碍、卵巢呈多囊性变化、高雄激素血症和胰岛素抵抗等症状为主要特征，同时存在着生殖功能障碍与糖代谢异常的一种内分泌紊乱综合征［1］。PCOS属于中医学月经后期、闭经、不孕、崩漏、癥瘕等范畴。近年来，中医药对本病的治疗取得了一定的效果，故着重探讨痰湿、瘀血与本病的关联性。

1 多囊卵巢综合征临床症状与痰湿瘀血相关

1.1 月经不调和不孕

从古至今很多医家都认为，女性痰湿内阻或瘀血阻滞胞宫经脉，则会导致月经不调、带下不止甚至不孕。明代医家万全在《万氏妇人科》中说:“盖妇人之身，内在脏腑开通，无所阻塞，外而经隧流利，无所碍滞，则气血和畅，经水应期。”万全认为，“肥硕者，膏脂充满，元室之户不开”，“挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流”，所以才有月经后期、闭经、不孕等症状的产生。《傅青主女科·种子》云:“妇人素体肥胖，兼恣膏粱厚味，以致痰湿内生，流注冲任胞脉;或因体脂过盛，壅塞胞脉和胞宫而致不孕。”

1.2 肥胖

PCOS患者多肥胖。宋·杨仁斋指出:“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰。”金元四大家之一的朱丹溪首次提出“肥白人多痰湿”的观点。清·傅青主在《傅青主女科·种子》中谈到肥胖妇人的不孕之症:“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎。”并进一步说明“肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也”。同时期的吴本立在《女科切要》曰:“肥白之人，经闭不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”现代人应用流行病学方法对肥胖人群的体质特征进行了临床研究，调查结果表明，肥胖人群中痰湿型体质的发生率达到73.7%，而痰湿型体质与肥胖的相关度可达67.08%［2］。很多学者认为“脾虚不运，痰湿阻滞”是肥胖的根本，也是造成PCOS患者能量代谢异常的因素［3］。同时PCOS肥胖患者也多见血液黏稠度高、血行不畅的情况，所以有学者指出，“痰瘀”是肥人多发病的基本致病因子［4］。由此可见，痰湿、瘀血可以说是PCOS的重要病因。

1.3 异常分泌物和癥瘕积聚

PCOS患者在临床上多有经色黯有血块、舌黯、脉涩以及少腹有块等征象，且患者的超声图像多表现为癥积之象，而其病因病机多与痰瘀致病相关。

1.4 痤疮、溢脂、多毛、黑棘皮症等

部分PCOS患者面有痤疮或溢脂现象，或有体毛增粗增多，或见体毛在上唇、乳晕周围、脐下腹中线等部位分布较多的现象以及黑棘皮症。有医者对100例PCOS患者临床特征及相关因素分析发现，在各个证型中，痤疮、溢脂和黑棘皮症均在痰瘀互结型中出现率最高，而多毛在肾虚血瘀型中出现率最高［5］，说明这些症状的出现正是痰湿瘀血凝滞于肌肤所致。

2 多囊卵巢综合征病程规律与痰湿瘀血相关

历代医家都认为，怪病、久治不愈之病多为痰瘀作祟。痰瘀致病，若沼泽易滋生细菌、痰湿不除、瘀血不化则病根难除，故而经久不愈。而PCOS患者的病情也常缠绵不愈，难以根治，可知其发病与痰瘀致病关联性很强。

从疾病的发展变化规律看，病情若未及时得到控制，一般易向痰瘀致病转移。如肾阳虚者，命门火衰不能上暖脾土，脾运失常、不能散精则水湿停聚，痰湿渐生;而痰湿阻塞经络有可能继而引起血瘀;女子易感怀抑郁，导致肝气郁结、肝主疏泄失调，则津血运行亦不畅达，加之肝郁日久、化热化火、灼伤阴液、阴血黏稠凝聚、血行不畅而致瘀;又肝气横逆犯脾胃，使脾胃气败、痰浊渐生，日久又导致痰瘀互结等。对于PCOS患者来说，长期闭经必定引起血瘀，而瘀血日久会转化为痰饮，形成痰瘀同病。

叶天士认为:“初病气结在经，久则伤血入络。”邪入气分，易入难出，久病之后逐渐入血分滞留不去，使得人体气血津液运行不畅，长此以往成为顽疾，经久难愈，即所谓“久病入络”理论。其病机一是邪入血分，造成瘀血内滞;二是痰气入络，致使痰浊内阻。PCOS患者病程较长者多为难治性的闭经和不孕，卵巢有增大、增厚、硬化的改变，子宫内膜也会增生，这些正与“久病入络”相吻合。临床中有医家从络论治PCOS，治疗原则不离叶天士的思路，一是针对胞络亏虚采用通补之法，即叶天士所谓“大凡络虚，通补最宜”，二是针对胞络痹阻采用辛通之法，三是运用虫蚁药等搜剔经络中的瘀浊［6］。

综上可知，痰湿、瘀血久滞于体内可能会引起PCOS的发病，而对于PCOS患者而言，无论原属何种证型，如果不及时治疗都易生成痰湿、瘀血，痰湿、瘀血既是病理产物，又会成为致病因素而加重病情。

3 多囊卵巢综合征形生学基础与痰湿瘀血相关

痰浊的现代生物学基础之一即是糖脂调节等能量代谢障碍，即胰岛素抵抗。中医学认为，痰壅胞宫后会使卵巢体积增大，进而不能排卵，这说明在PCOS病机中“痰壅胞宫”的形态学特征表现为卵巢的多囊性改变［7］。从PCOS患者的中医痰湿证候特征来看，属于糖脂代谢异常，病机是全身胰岛素抵抗(IR)，而痰瘀胞宫的病机则是卵巢局部的IR，而补肾化痰法可以显著改善IR和卵巢功能障碍［8］。

现代对血瘀证的认识主要在于凝血与纤溶系统的平衡紊乱，微循环障碍是血瘀发生的病理基础。而血瘀证与血管内皮细胞损伤有密切关系。研究发现，无论有没有血瘀证的外在征象，PCOS各证型患者的内皮素水平均高于正常组，说明PCOS患者存在内皮细胞分泌功能紊乱，也就是说其存在着血瘀的微观病理改变［9］。

4 多囊卵巢综合征从痰湿、瘀血论治实践应用

临床上痰湿证、肾虚血瘀证PCOS患者最为多见，或者说痰湿和血瘀是PCOS患者主要的病性类证候要素，所以从痰湿、瘀血论治多囊卵巢综合征极为必要。人体气血贵在流通，而人体也像是一个鱼塘，既需要源头活水，又需要排除污浊的通道［4］。对于PCOS患者而言，祛湿化痰和活血化瘀即是流通气血、排除污浊的好方法。很多学者在治疗上以补肾健脾治本、化瘀祛痰治标，往往取得很好的疗效［10-11］。

4.1 祛湿化痰法的运用

4.1.1 痰湿产生的根本在脾肾，临床当精细辨证 《景岳全书·痰饮》曰:“五脏之病，虽俱能生痰，然无由乎脾肾。”张景岳还明确指出，痰之化在脾，痰之本在肾，所以在临床中应以肾为核心，兼以健脾除湿，根据痰湿的轻重程度灵活用药。所以笔者认为，针对PCOS病机的主要治则应是补肾健脾疏肝，祛痰化瘀，在临床上依患者病情程度不同辨证应用。以肾虚为主，则应温肾化湿、补肾活血;以肝郁为主，则应疏肝解郁、行气导滞;以脾虚为主，则应健脾利湿、养血活血。临床补肾常用左归丸、右归丸为基础方，健脾常以四君子汤为基础方，燥湿化痰多用苍附导痰汤为基础方等。自拟方的组方多以紫石英、仙灵脾、熟地、紫河车等补肾之阴阳，以茯苓、山药、白术、陈皮等健脾利湿，以半夏、胆南星、苍术等燥湿化痰。

4.1.2 治痰必治气，使气流动 《太平惠民和剂局方》中有治痰的经典方二陈汤，其中的陈皮、半夏既能化痰又能行气。三子养亲汤(《韩氏医通》)中的紫苏子、白芥子、莱菔子除消痰之外均有下气的作用。若使气道顺、津液流通无痰必理气。喻嘉言谈到肥盛妇人不孕的问题时指出“血为主，则气反不流”，“非真气之衰也，气不流有似于衰耳”，此时不宜用补气之药，却可以施用“耗气之药”以助其流动(《寓意草·论体盛绝孕治法》)，这也说明使气流通推动血液津液运行才是治疗痰浊阻滞之法。

4.1.3 通过化瘀也可消除痰浊 清·唐容川在《血证论》中说过:“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”说明在治疗上，祛痰和化瘀也是相辅相成的，可化瘀使得痰消。

4.1.4 祛湿化痰能防止病情恶化 从“治未病”的角度来看，对于未够条件诊断为PCOS，但从遗传因素或代谢因素上看有患病趋势的女性，尤其是体胖妇人，祛湿化痰还可以达到减轻体质量、预防发病的目的。如果PCOS患者减轻原来体质量的5%，就有望恢复月经、排卵甚至妊娠的可能［12］。对于处于PCOS初期的患者，祛湿化痰也有利于阻止疾病的恶化。

4.2 活血化瘀法的运用

在PCOS的治疗中，活血化瘀疗法的运用可以不拘泥于血瘀表征，应结合机体的不同状态采用不同的化瘀法。

4.2.1 活血化瘀法可调整机体的气血状况《素问·至真要大论》说过:“疏其血气，令其调达而致和平。”颜德馨老先生［13］以此为主导思想，又遵循活血化瘀名家王清任“气通血活，何患不除”的思想，在临床实践中充分运用活血化瘀疗法，并发现活血化瘀疗法能调整机体的反应性，保持内环境的稳定性，可以从改善局部状态以至改善全身状态。故在传统的“八法”之外提出了“衡法”，即运用某些药物的作用来祛除瘀血、流通血脉，从而调整血液循环，改善机体内各器官和组织的血液供给。颜德馨提到在临床中有些病例根本没有“瘀”的表征，但是用“衡法”治疗也有疗效，这说明临床上不但要注意有是证用是药，也应考虑到各种治法对机体整体气血状况的调整。临床治疗PCOS常以桃仁、红花、益母草等活血化瘀，泽兰、山楂等痰瘀同治的药物也常被应用，同时还可兼以香附、枳壳等行气解郁。

4.2.2 活血化瘀法可治疗血瘀的微观病理改变 在临床中如果不依靠超声等现代科学手段，可能发现不了PCOS患者存在的血瘀微观病理改变，这样就很容易忽视患者体内的血瘀状况。但大量的临床实践经验证实，在PCOS患者的治疗中酌加活血化瘀药物可以提高疗效，所以治疗PCOS患者应注意在临床中适时运用活血化瘀法。

4.2.3 依机体寒热虚实状态灵活选用活血化瘀法 瘀血形成的原因主要有情志不遂以致气滞血瘀，经年累月的外邪留著化为“败瘀凝痰”，积贮之血久而瘀滞，久病阳虚使血行不畅等。治疗上可依其寒热虚实状态辨证施治。若气滞而血瘀则用理气活血法治疗，若气虚阳虚血流不畅则用补气温阳法化瘀，若血虚有瘀则补血兼化瘀，若血瘀有热则清热凉血化瘀;若痰瘀同病则化痰祛瘀，若有顽固难化的癥瘕积聚则用攻下法破血逐瘀或用软坚散结法等。

4.2.4 治瘀之法应做到祛瘀不伤正，扶正而不留瘀 针对血瘀证兼有中焦受损之证叶天士认为:“当治以甘温益虚，不宜谓其瘀而攻之。”所以说不能因患者经行不畅甚或闭经而过用活血化瘀药，否则易伤冲任。要依血瘀的程度选用适宜的药，不是败瘀顽疾不应急于攻逐破血逐瘀，如果运用“衡法”以改善机体血流，则应选用较为柔和的活血养血药物，或少量添加活血药。

4.3 月经周期不同时段灵活运用祛湿化痰法和活血化瘀法

女子的月经周期可以分为行经期、经后期、经间期和经前期4个阶段，所以对于女性疾病的治疗要结合女性月经周期不同时段特点。

行经期是月经周期的开始，在这期间胞宫血海由满而溢，泻而不藏，排泄经血，有着“重阳转阴”的特征。清·傅青主认为，经血实非血，而是出自肾中的天一之水。现今我们借助现代医学的手段，观察到经血的微观形态，有血液、液体，还有子宫内膜组织等。月经来潮的目的在于受孕，如果不能受孕，则败精化浊，随之生成了水湿，会随经血排泄，所以可认为经血中含肾阴物质、血液、水湿等［14］。《血证论》说:“女子胞中之血，每月一换，除旧生新。”还说:“旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机……盖瘀血去则新血已生，新血生而瘀血自去。其间初无间隔，即如月信下行，是瘀去也，此时新血已萌动于血海之中，故受孕焉，非月信已下多时，然后另生新血也。”所以，行经期正是除旧生新、新旧交替的时期。“去瘀”是“生新”之法，“生新”也是“去瘀”之法。调治时应顺应此时的生理特点，利湿化浊、活血通经、引血下行，将陈旧的瘀浊排净，这样才有利于“生新”，为新周期做准备。此期可以用赤芍、泽兰、牛膝等，同时结合香附、枳壳等理气药，气行则水、血俱行。为防止经血下泄太过，患者在行经期应以静息为主，经行第5天后开始服药。

经后期是月经干净到经间期之前的阶段，是血海由空虚至渐渐恢复，胞宫藏而不泻，肾水、阴精和血气不断生长的阶段，因此滋阴养血、调理冲任是这一时期的主要治疗原则，要使精血渐长达到重阴状态，为阴阳转化做好准备。此期若有血瘀可引起后续排卵功能障碍，所以应活血化瘀与滋阴养血并施。而阴的化生、滋长和运动有赖于阳气的推动，因此还应在补阴的同时酌加温补肾阳的药物。

经间期是月经周期的第14～15天左右，即现代医学的排卵期，也称“氤氲之时”、“真机期”，此期是重阴转阳、阴盛阳动之时，也是种子受孕的时机。而重阴转阳的根本目的在于排卵，使月经周期顺利进行，此期的治疗以补肾活血、祛瘀通络、促进排卵为主。

经前期是经间期后到下次月经来潮的时期，特点是阴消阳长渐至重阳。应该阴阳双补，调和气血，补肾之外还要健脾益胃，顾护气血生化之源，使黄体发育良好，为着床孕育或为顺利行经创造条件。

综上可知，在治疗中标本兼治，并结合女性月经周期的生理特点灵活运用祛湿化痰法和活血化瘀法，对于PCOS的治疗有一定的疗效，应在临床中加以重视。

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The discuss about the relationship between polycystic ovarian syndrome and phlegm dampness，blood stasis

CHANG Jiu，LI Xiao-jun△
(Basic Medical College，Beijing University of TCM，Beijing 100029，China)

Polycystic ovarian syndrome(PCOS)is a gynecopathy related to both reproductive dysfunction and abnormal glucose metabolism.A large number of studies show that，the morbidity of PCOS is closely associated with phlegm dampness and blood stasis.It is very important to further organize and explore the relationship between the morbidity of PCOS and phlegm dampness，blood stasis，as well as to clarify its etiology and pathogenesis for the scientific and reasonable prevention and treatment of PCOS.

polycystic ovarian syndrome;phlegm dampness;blood stasis

R271.1

:A

:1006-3250(2015)09-1128-03

2015-02-17

常 久(1989-)，女，北京人，在读博士，从事中医医史文献的研究。

△通讯作者:李晓君，女，主任医师，教授，从事脏腑病机及证治规律研究，E-mail:18601025726@163.com。