内窥镜大隐静脉采集术与直视采集术的对比

马国涛，刘兴荣，张超纪，刘剑州，苗 齐，蒋 超，毛 睿

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1心脏外科 2基本外科，北京1007303中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院外科，北京100144

内窥镜大隐静脉采集术与直视采集术的对比

马国涛1，刘兴荣1，张超纪1，刘剑州1，苗 齐1，蒋 超2，毛 睿3

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1心脏外科2基本外科，北京1007303中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院外科，北京100144

目的 通过对直视下大隐静脉采集方法(OVH)和内窥镜下采集方法(EVH)带来的损伤和恢复情况进行对比，探讨内窥镜下大隐静脉采集术是否有益于降低下肢相关并发症的发生。方法 回顾性分析333例单纯行冠状动脉旁路移植术(CABG)的冠心病患者，根据大隐静脉采集方法的不同，分为研究组(EVH)和对照组(OVH)，对两组患者的年龄、性别、是否合并糖尿病、术后下肢并发症(如皮下血肿、伤口感染等)发生率、术后住院时间、住院费用、桥血管近远期通畅率等进行对比。结果 两组年龄、性别、是否合并糖尿病等差异无统计学意义(P＞0．05)。研究组伤口愈合不良、伤口感染、下肢疼痛、下肢皮肤麻木感、下肢水肿的发生率等术后并发症显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组皮下血肿的发生率、深静脉血栓的发生率差异无统计学意义(P＞0．05)。研究组的住院费用显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组术后住院时间差异无统计学意义(P＞0．05)。两组桥血管近远期通畅率差异无统计学意义(P＞0．05)。结论 内窥镜下大隐静脉采集术与传统采集方法比较，不影响桥血管的近远期通畅率，能显著减少下肢相关并发症，有助于患者的下肢康复。

内窥镜大隐静脉采集术;直视下大隐静脉采集术;下肢并发症;大隐静脉桥血管近远期通畅率

Acta Acad Med Sin，2015，37(4):420-423

在冠心病需要行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)的患者中，大隐静脉是重要的桥血管材料来源，传统的大隐静脉采集方法是直视下切开取材(open vein harvesting，OVH)。因为需要行CABG的患者往往属于多支病变，需要的桥血管较长，传统的直视切开方法采集血管切口很长，且往往伴随较多的相关并发症，影响患者的康复，给患者下地行走带来不便。内窥镜下大隐静脉采集术(endoscopic vein harvesting，EVH)具有微创的特点，能避免较多常规直视取材带来的副损伤，具有一定的优点。自2007至2011年，北京协和医院心外科共有333例冠心病患者接受单纯的CABG手术，其中123例患者采用传统的直视下大隐静脉采集术，210例患者采用内窥镜下大隐静脉采集术，本研究主要对这两种采集术的结果进行对比分析。

对象和方法

对象 选取2007至2011年接受单纯CABG手术的患者，年龄、种族、性别、病程及是否合并糖尿病不限。合并严重其他脏器病变，如肾功能不全、肝功能异常、凝血功能异常、肺纤维化等，或严重下肢大隐静脉曲张的患者被排除，共有333例患者入选。大隐静脉的采集均在行CABG时同期获得。

方法 根据大隐静脉采集方法的不同，将EVH的患者设为研究组，将OVH的患者设为对照组。收集两组患者的年龄、性别、是否合并糖尿病等一般情况的信息。对于术后下肢并发症方面，收集伤口愈合不良、伤口感染、皮下血肿、深静脉血栓形成、下肢疼痛、下肢皮肤麻木感、下肢水肿发生率等信息，以及术后住院时间、住院费用等信息。术后1、3年分别行冠状动脉计算机断层扫描血管造影检查，了解桥血管通畅情况，吻合口评价指标参照Fitzgibbon的标准［1］，桥血管通畅指无狭窄或狭窄直径＜50%。

统计学处理 计量资料采用t检验进行比较，计数资料进行卡方检验，显著性水平α取0．05，P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

一般情况 研究组平均年龄(63．5±9．4)岁，对照组平均年龄(63．5±10．3)岁，两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。研究组女性 55例，占26．2%，男性155例，占73．8%;对照组女性33例，占26．81%，男性90例，占73．2%，两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。研究组合并糖尿病169例，占80．5%;对照组合并糖尿病96例，占78．0%，两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

术后并发症 研究组共有3例患者并发伤口愈合不良，占1．4%;对照组共有17例患者并发伤口愈合不良，占13．8%;研究组伤口愈合不良发生率显著低于对照组(P＜0．05)。研究组共有0例患者并发伤口感染，占0．0%;对照组共有5例患者并发伤口感染，占4．1%;研究组伤口感染发生率显著低于对照组(P＜0．05)。研究组共有64例患者并发下肢皮肤麻木感，占30．5%;对照组共有117例患者并发下肢皮肤麻木感，占95．1%;研究组下肢皮肤麻木感发生率显著低于对照组(P＜0．05)。研究组共有56例患者术后1周后出现下肢水肿，占26．7%;对照组共有91例患者术后1周出现下肢水肿，占74．0%;研究组下肢水肿发生率显著低于对照组(P＜0．05)。研究组共有42例患者并发下肢伤口疼痛，占20．0%;对照组共有76例患者并发下肢伤口疼痛，占61．8%;研究组下肢伤口疼痛发生率显著低于对照组(P＜0．05)。研究组共有3例患者并发皮下血肿，占1．4%;对照组共有2例患者并发皮下血肿，占1．6%;研究组皮下血肿发生率与对照组差异无统计学意义(P＞0．05)。研究组共有2例患者并发深静脉血栓，占1．0%;对照组共有3例患者并发皮下血肿，占2．4%;研究组皮下血肿发生率与对照组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

术后住院时间和住院费用 研究组术后平均住院时间(19．7±10．4)d，对照组术后平均住院时间(18．1±9．8)d，两组差异无统计学意义(P＞0．05)。研究组平均住院费用(110 053．9±42 440．1)元，对照组平均住院费用(87 712．9±41 728．39)元，两组差异有统计学意义(P＜0．05)。

术后桥血管近远期通畅率 研究组术后1年有190例患者大隐静脉桥保持通畅，桥血管通畅率为90．5%;对照组术后1年有113例患者大隐静脉桥保持通畅，桥血管通畅率为91．9%;两组差异无统计学意义(P＞0．05)。研究组术后3年有153例患者大隐静脉桥保持通畅，桥血管通畅率为72．9%;对照组术后3年有92例患者大隐静脉桥保持通畅，桥血管通畅率为74．8%;两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

讨论

作为最早在CABG手术中使用的桥血管，大隐静脉在冠状动脉外科应用中具有悠久的历史和举足轻重的作用，迄今为止，仍然是重要桥血管来源。随着冠状动脉外科手术的开展和进步，尤其是微创技术在临床上的广泛开展，大隐静脉的采集方式也经历了重要的变化［2］。早期的采集方式，都是直视下切开、结扎并切断分支，留取足够的长度，随后两端切断结扎，取下血管，下肢伤口间断或连续缝合，这种取材方式，因为在直视下，对血管的损伤相对较小，但下肢切口的损伤较大，与大隐静脉伴行的皮神经和小动脉很容易在分离过程中损伤，且由于伤口较长，术后较容易出现皮肤麻木感，伤口在下地行走后易出现愈合不良、疼痛等并发症状。尤其是合并糖尿病、肥胖的女性患者，伤口愈合不良的发生率较高［3］。本院曾有1名糖尿病的女性肥胖患者，术后因下肢伤口不愈合、清创后出血继发感染，最终因下肢并发症死亡。除此之外，长的切口以及缝合，可能会损伤下肢的淋巴管，导致淋巴回流受阻，加之大隐静脉被取出，下肢水肿的发生率较高，这也是下肢愈合不良甚至并发感染的重要诱因，也因此导致患者的生活质量下降。

随着微创技术的进步，尤其是内窥镜技术在外科的广泛应用，为大隐静脉的取材提供了新的技术手段［4-5］。内窥镜下大隐静脉采集技术采用钝性分离方式，不易造成伴行神经和动脉血管的损伤。由于CO2所提供的人工腔道，使得大隐静脉和周围组织可以明显分离，即使在电剪切断分支的操作过程中，也不容易将伴行神经和小动脉切断。由于隧道的开口较小，一般长约2 cm左右，只要在取出血管后挤出隧道腔的积血，及时加压包扎，隧道腔并不容易形成血肿。小切口，伴行神经、小动脉损伤少，使得患者术后下肢并发症大大减少。术后下肢的麻木感、疼痛、下肢愈合不良以及水肿的发生率大大降低，为患者早日下地活动提供了便利，有利于患者的康复，同时也提高了患者的生存质量［2，6-7］。当然，内窥镜下大隐静脉采集技术的应用，也存在一些弊端。在钝性分离血管的过程中，易造成小分支的撕裂，尤其是对于皮下脂肪少、大隐静脉靠近皮肤的患者，钝性分离容易造成大隐静脉的损伤。此外，对于操作技术不熟练的初学者，因操作时间长，切断分支时电剪操作不当，离主干太近等因素，取下的血管腔内常有血栓形成，给术后桥血管的通畅带来隐患［8-10］。本院在应用EVH的早期经常发生此种现象。此外，远期的并发症方面有不同的研究结果，Grant等［5］认为随访22个月，EVH和OVH在死亡、心肌梗死、血管再生等方面差异无统计学意义;而Tennyson等［10］认为随访3年，EVH在死亡、心肌梗死、血管再生等方面发生率高于OVH，差异有统计学意义。EVH的另一个不利之处是增加了患者的费用。本院所使用的耗材，尽管是国产，但费用仍然较高，这一点可以从患者的住院费用的明显增加上看出来。当然，住院费用的增加不全是因为EVH的应用，但EVH的应用毫无疑问是住院费用增加的一个重要因素。随着制造技术水平的不断提高，耗材的生产成本会进一步下降，使得EVH的应用不至于构成患者的重大经济负担。

无论是采用OVH还是EVH技术，一个最重要问题是，桥血管的近远期通畅率如何，两者是否一致。OVH技术采集的大隐静脉的近远期通畅率已经过多中心研究，已有定论。如果EVH采集的静脉，桥血管的近远期通畅率低于OVH，那么EVH技术则不值得提倡或需要进一步改进。本院在术后随访过程中，通过冠状动脉计算机断层扫描血管造影检查了解桥血管的近期及远期通畅率，发现EVH的桥血管的1年及3年通畅率与OVH的通畅率差异并无统计学意义。其他中心的研究表明，OVH和EVH在桥血管的近期通畅率(随访时间1个月～1年)差异无统计学意义［6，11］。但是在远期通畅率(随访时间1～5年)上，有研究表明EVH劣于OVH［8-9］。提出的假设有CO2对血管内皮造成损伤以及术者的内窥镜操作熟练度等，其中关于CO2造成血管损伤的假设与Black等［4］的研究有矛盾，Black等［4］的研究认为EVH和OVH在对血管内皮及平滑肌功能的影响方面差异无统计学意义，对血管结构及功能的完整性无明显破坏。笔者认为，远期通畅率的高低，最重要还是与操作的熟练程度有关，熟练程度不同的操作者，取材所耗的时间、操作的粗暴程度有较大不同。本院的血管采集者相对固定，且操作日益熟练，掌握操作技巧后，对血管的损伤程度明显下降，这可能是本院的大隐静脉桥术后3年通畅率两组之间差异无统计学意义的主要原因。即使如此，术后长期的随访以及相关的基础研究工作仍然是十分需要的。

综上，内窥镜下大隐静脉采集术(EVH)与传统采集方法(OVH)比较，能显著降低冠心病患者CABG术后的下肢并发症［12-13］，缩短下肢康复时间，并不影响桥血管的近远期通畅率，对患者是有益的。

［1］Pache G，Saueressig U，Frydrychowiscz A，et al．Initial experience with 64-slice cardiac CT:non-invasive visualization of coronary artery bypass grafts［J］．Eur Heart，2006，27(8):976-980．

［2］Krishnamoorthy B，Critchley WR，Glover AT，et al．A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting:endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques［J］．Interact Cardio Vasc Thorac Surg，2012，15(2):224-228．

［3］Andreas M，Wiedemann M，Stasek M，et al．Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients［J］．Interact Cardio Vasc Thorac Surg，2013，17(4):603-607．

［4］Black EA，Guzik TZ，West NE，et al．Minimally invasive saphenous vein harvesting:effects on endothelial and smooth muscle function［J］．Ann Thorac Surg，2001，71(5): 1503-1507．

［5］Grant SW，Grayson AD，Zacharias J，et al．What is the impact of endoscopic vein harvesting on clinical outcomes following coronary artery bypass graft surgery?［J］．Heart，2012，98(1):60-64．

［6］Yun KL，Wu YX，Aharonian V，et al．Randomized trial of endoscopic versus open vein harvest for coronary artery bypass grafting:six-month patency rates［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2005，129(3):496-503．

［7］Illig KA，Rhodes JM，Sternbach Y，et al．Reduction in wound morbidity rates following endoscopic saphenous vein harvest［J］．Ann Vasc Surg，2001，15(1):104-109．

［8］Zenati A，Shroyer AL，Collins JF，et al．Impact of endoscopic versus open saphenous vein harvest technique on late coronary artery bypass grafting patient outcomes in the ROOBY(Randomized On/Off Bypass)Trial［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2011，141(2):338-344．

［9］Markar SR，Kutty R，Edmonds L，et al．A meta-analysis of minimally invasive versus traditional open vein harvest technique for coronary artery bypass graft surgery［J］．Interact Cardio Vasc Thorac Surg，2010，10(2):266-270．

［10］Tennyson C，Young CP，Scarci M，et al．Best evidence topic-coronary is it safe to perform endoscopic vein harvest? ［J］．Interact Cardio Vasc Thorac Surg，2010，10(4): 625-629．

［11］杨航，张结，曾琳，等．冠状动脉旁路移植手术中内镜获取与切开获取大隐静脉对照研究的Meta分析［J］．中国微创外科杂志，2014，3(14):251-255．

［12］Ouzounian M，Hassan A，Buth KJ，et al．Impact of endoscopic versus open saphenous vein harvest techniques on outcomes after coronary artery bypass grafting［J］．Ann Thorac Surg，2010，89(2):403-408．

［13］Au WK，Chiu SW，Sun MP，et al．Improved leg wound healing with endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass graft surgery:a prospective randomized study in Asian population［J］．J Card Surg，2008，23(6):633-637．

Endoscopic Saphenous Vein Harvesting versus Open Vein Harvesting Techniques

MA Guo-tao1，LIU Xing-rong1，ZHANG Chao-ji1，LIU Jian-zhou1，MIAO Qi1，JIANG Chao2，MAO Rui3

1Department of Cardiac Surgery，2Department of Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China3Department of Surgery，Plastic Surgery Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100144，China

Objective To investigate whether endoscopic saphenous vein harvesting(EVH)reduces leg wound morbidity and improves rehabilitation of lower extremity as compared to open vein harvesting(OVH)in patients with coronary artery disease．Methods The clinical data of 333 patients who underwent isolated coronary artery bypass graft surgery(CABG)between January 2007 and December 2011 were retrospectively analyzed．These patients were divided into EVH group(n=210)and OVH group(n=123)．Parameters including age，sex，with/without diabetes mellitus，leg wound complications rate，postoperative hospital stay，hospitalization expense，and vein graft patency were analyzed．Results The age，sex，with/without diabetes mellitus were not significantly different between two groups(P＞0．05)．However，the incidences of leg wound complications，poor wound healing，wound infections，wound pain，wound numbness，and edema of lower extremity were significantly lower in the EVH group than the OVH group(P＜0．05)．The ecchymoma and deepvein thrombosis incidences were not significantly different between these two groups(P＞0．05)．The postoperative hospital stay showed no significant difference(P＞0．05)，while the hospitalization expense was significantly higher in the EVH group than in the OVH group(P＜0．05)．There was no statistical difference of vein graft patency(P＞0．05)．Conclusion The EVH system is a safe and effective alternative to OVH because it can markedly reduce postoperative leg wound morbidity and the EVH vein graft has good patency．

endoscopic saphenous vein harvesting;open vein harvesting;leg wound complication;vein graft patency

MA Guo-tao Tel:010-69152820，E-mail:maguotao2000@163．com

R61

A

1000-503X(2015)04-0420-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．04．009

2015-03-11)

马国涛 电话:010-69152820，电子邮件:maguotao2000@163．com