膝关节滑膜炎阳气不足阴湿内蕴证治疗体会

罗士义　陈世龙　张丙超　王鹏

（河北省承德县中医院，河北承德067400）

·证治探讨·

膝关节滑膜炎阳气不足阴湿内蕴证治疗体会

罗士义陈世龙张丙超王鹏

（河北省承德县中医院，河北承德067400）

中医治疗阳气不足阴湿内盛膝关节滑膜炎

膝关节滑膜炎为临床多发性疾病，常表现为疼痛，关节腔积液等。此病会造成患者暂时或长期部分劳动力丧失，危害较大。目前虽然有多种治疗方法，但仍有少数患者难以完全控制。针对关节积液现代医学治疗一般采取抽液、局部使用激素、加压包扎等方法。若炎症没有彻底消除，积液会越来越多，病情容易转化为慢性。该病属于中医“痹证”、“鹤膝风”、“伤筋”等范畴。笔者经过长期临床实践体会到阳气不足阴湿内蕴证较多见，现结合这一证型谈谈笔者治疗体会。

1　病因病机

1.1阳气不足（1）脾阳不足，饮食不节为重要发病因素。当前因生活水平提高，肥甘厚味辛辣，炙煿不断，加之大量的冰镇饮料，生冷瓜果，寒凉害脾，造成脾阳不足。《灵枢·本神》中提到脾气虚则四肢不用，《外科正宗》亦云：足太阴之气不足，风邪乘之，两膝作痛，久则膝愈大而腿愈细，因名曰鹤膝风，有业者认为认为脾阳不足的结果一为不温，一为不运［1］。笔者认为不温则，寒邪凝滞，不运则气血不通故当病关节屈伸不利，疼痛僵硬。（2）肝阳不足，临床上常常被忽视，以脾肾阳虚所代替，忽视了肝阳虚的重要性，《内经·四时刺逆从论》云“厥阴有余则病阴痹”。清·王士宗注云“厥阴有余则阳气不足，故病阴痹”。北宋《圣惠方》曰“肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀……关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯”。《西溪书屋夜话录》中列出了治疗肝阳不足的具体药物“一法曰：补肝阳，肉桂、川椒、苁蓉”。笔者认为肝者主一身之筋脉，肝阳不足，使筋脉失养，膝又为筋之府，夫筋病必损其府，故肝阳不足亦导致膝关节病变。有学者认为“肝主筋，其华在爪，肝阳虚，则肝筋失养，则人动作迟缓，不耐劳作，膝胫酸软，不为休息所减”［2］。（3）肾阳不足肾者五脏六腑之大元，先天之本，主骨生髓，阳气虚则大骨尽颓，百筋不牢，《内经生气通天论》篇曰“肾气伤高骨乃坏”，《内经知要》载“肾之合，骨也，故充在骨，肾虚则阳气不充，营卫凝泣”。肢体挛《医精经义》曰“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所含也”。由此可见肾阳虚是骨关节病的重要原因之一。（4）阳气不足，《阴阳应象大论》篇曰“阳化气”，《内经知要》说“夫气为阳，气虚则阳虚”。笔者认为，本病机的侧重点应该放在气上，阳气虚的实质是气虚，通过补气的方法往往可以很好地改善阳虚的症状，从而很好地治疗膝关节滑膜炎。

1.2阴湿内蕴伴随生活节奏加快，饮食、休息、毫无规律，精神压力大，导致身心疲惫，五脏难安，先贤有云：劳倦伤脾，脾伤则湿气不得化，在加上贪食生冷故阴湿生于内，侵附关节，《内经》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。脾肾亏虚，清阳不升，浊阴不降，清浊相干，水湿停驻湿浊内蕴累及关节；肺、肝与三焦气机失调，肺失宣降，则全身水液不能不散，经云“水湿趋下”，所以肺失宣降也引起下肢浮肿，关节积液，肝主疏泄，疏泄失调则气机郁结，气滞则水停，形成湿浊，三焦者通调水道，条畅阴阳，其不畅则湿不得气化，留滞下焦，以侵袭关节；外感寒湿，久居阴冷，或工作，生活中不能保暖，节制，使寒湿之邪侵袭入里，日久内蕴脏腑、肢节，疼痛迁延难愈。

2　治疗

2.1应用补阳泻阴法

2.1.1补脾阳泻痰湿坚肉法笔者在临床实践中发现有一类膝关节滑膜炎患者体弱肉松，外表肥盈，痰湿内盛，肌肉松弛不能束缚骨骼，关节经常脱位不耐久劳，大便溏稀，短气痰多，《难经》脾病者体重节痛，怠惰嗜卧，四肢不收。业者认为劳累过度，饮食不节，日久则脾胃受损，脾虚失运，湿邪内聚，流注关节，郁久化痰，痰湿阻络，致使脉络不通，而造成本病［3］，笔者通过大量临床实践创立补阳泻阴汤：生黄芪20 g，党参15 g，白术15 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12 g，薏苡仁30 g，泽泻12 g，泽兰12 g，白茅根30 g。治疗本证型加白扁豆、白豆蔻、云苓、砂仁健脾利湿；加半夏、白芥子、胆南星化痰除湿疗效显著。周淳等［4］应用逐痰清营汤对本病进行治疗亦取得良效，可见脾虚痰湿应是本病主要病因之一。

2.1.2补肝阳泻风湿柔筋肝阳衰则面带青色，趾指甲枯淡，胁下坚胀，或筋寒挛缩，关节冷痛，肝阳虚下肢关节更易受风湿侵扰，骨衰筋僵，《黄帝内经》云“肝气衰则筋不能动”，北宋《圣惠方》曰“肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀……关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯”。有业者认为肝主筋而利关节，“肝主身之筋膜”若肝阳虚则筋无所主，关节不利，宗筋失用；或筋膜卷缩，拘急疼痛。《蒲辅周医疗经验》中提到肝阳虚则筋无力［5］，笔者在治疗本证型时应用补阳泻阴汤基础上加入草乌、鹿角胶补肝阳，加入穿山龙、青风藤、海风藤，木瓜等祛风湿，临床疗效明显。

2.1.3补肾阳泻寒湿壮骨肾阳者一身阳气之根也，《内经·生气通天论》中的“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。肾者主骨而生髓，肾阳一衰则骨败筋弱，人之所生长，发育全依赖此阳，五脏阳气皆为其所养，故肾本脏阳气足则骨健，肾养肝则筋荣，养脾则皮肉坚固，养气则骨正筋柔，关节滑利，所以补肾阳可以从根本上解决骨关节病变。有业者等应用右归丸治疗肾阳虚型膝关节炎取得很大成功，也从侧面证实了此观点［6］，笔者应用不阳泻阴汤基础上加入炙附子，肉桂补益肾阳应用乌蛇、蜈蚣、姜黄、荜拨、菟丝子等泻寒湿壮骨，取得良好的临床反映。

2.1.4补阳气泻水湿笔者在长期的临床实践中发现通过补气的手段可治疗骨骼关节疾病，从而把气与骨的关系引入新的议题。（1）气为人体的内在支撑，人之有形体，运动全靠气作为支撑。张锡纯《医学衷中参西录》中专设大气下陷1篇，其中一妇人案，年三十余。得下痿证，两腿痿废，不能屈伸，诊其脉细如丝，右手尤甚，此为大气下陷，张氏案语：人之大气虽在胸中，实能统摄全身，今因大气下陷，全身无所统摄，肢体遂有废而不举之处，此两腿之所以痿废也。（2）气是推动血及津液运行的动力，血液等营养物质只有在气的推动下方能营养四肢百骸，笔者认为气本身就具备营养作用，营养物质在阳气的温煦作用下，可以直接化生为精气，所以对关节肢体，有良好的温养作用。（3）气的固摄作用，气具有强大的固摄作用，它让关节牢固，“骨正才能筋柔”，因此说气虚是关节病变的重要因素，与此同时阳气虚弱，水湿不能蒸腾，水性趋下流注关节，故利水，泻水必然成为治疗本证的重要方案，笔者创立补阳泻阴汤本义亦在于此，若膝关节双下肢水肿严重可以加入蝼蛄，蟋蟀等直折水湿，谢克强等［7］根据《至真要大论》“损者温之”采取益气温阳利水消肿之法来治疗本病，取得成功，亦有力证实补阳泻阴法的科学性。

2.2调养休息（1）节制饮食。饮食失节为阴湿内蕴的重要因素，因此治疗本病必须由此入手，一方面纠正不良的饮食习惯，少吃肥甘厚味，辛辣，冰镇饮料等，尤其节制饮酒，由此湿邪不生而易化，阳气易复，（2）保持起居有节。养成良好的作息习惯，淡薄名利，保养精神，房劳适度最大限度的最大限度的减少精气消耗，如此肾阳易复。（3）减少运动量。尤其是久站、久立、长期行走、负重劳累等，如果锻炼可以在床上进行，避免连续上下楼等活动，膝关节滑膜炎急性期必须减少其活动以免进一步损伤关节。（4）肥胖患者必须降低体质量，膝关节之人体重要的运动支点，哪怕减少1 kg的体质量都有利于其恢复，痊愈。以上几点再加之汤药治疗才能取得良好疗效，另外调动患者的治疗积极性，令患者从内心积极配合治疗内经《本神》曰“凡刺之法，先必本于神，意义在于得神则气至，气至则药至，《景岳全书发挥》曰“令病者安舒静卧，以养阳气来复，此皆通理也”。

3　病案举例

患某，女性，64岁。患者10年前因受凉后出现双膝关节酸痛，部位双侧髌骨下缘以酸为主，左侧重于右侧，因不影响正常生活，未治疗。1个月前晨起锻炼身体时又出现全身乏力、气短、畏寒怕冷，双下肢水肿，双膝关节疼痛加重，肿胀，以髌骨下缘及膝关节内侧症状为重，腘窝正中酸痛，小腿酸沉，左重于右，并伴左足跟痛，以下楼重，不能下蹲。坐无不适，坐位站起过程中疼痛，须扶物，双下肢伸时间久后屈曲困难，专科检查：双膝髌骨下脂肪垫明显压痛，研磨实验阳性，过伸实验阳性，浮髌试验阳性。X线显示：双侧髌骨上下缘、髁间隆起均有不同程度骨质增生，左胫骨内侧髁骨质增生，左侧膝关节内侧间隙变窄，右膝关节间隙尚可。舌质淡，苔白滑，脉沉紧。证见全身乏力、气短，双膝关节周围酸痛，以髌骨下缘及膝关节内侧症状为重，小腿酸沉，并伴左足跟痛，行走及站立即痛，跛行，上下楼均痛，跟步，扶物，以下楼重，不能下蹲。双下肢伸时间久后屈曲困难，屈时间久后伸直困难，双下肢水肿，浮髌试验阳性，畏寒怕冷。查其舌质淡，苔白滑，脉沉紧。结合西医检查诊断为双膝增生性关节炎。此为阳气不足，水湿过盛。法当补阳泻阴，散寒止痛。方以补阳泻阴汤加减。处方：生黄芪20 g，党参15 g，白术15 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12 g，薏苡仁30 g，泽泻12 g，泽兰12 g，白茅根30 g，青风藤20 g，海风藤20 g，千年健15 g，地枫15 g。每日1剂，水煎服分3次口服。忌生冷，油腻，辛辣。二诊患者诉服上药后，左膝关节疼痛明显减轻，右膝关节疼痛消失，行走2～3 km无症状，上楼疼痛缓解，下楼时左髌骨内上稍痛，不须扶物，蹲位时左膝关节内上稍痛，小腿抽筋现象缓解，晨僵缓解，双膝关节活动灵活，患者诉胃脘部不适，饮食较差。处方：生黄芪20 g，党参15 g，白术15 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12 g，薏苡仁30 g，泽泻12 g，泽兰12 g，白茅根30 g，青风藤20 g，海风藤20 g，千年健15 g，地枫15 g，砂仁9 g，木香6 g，神曲10 g，甘松6 g。每日1剂，水煎服分3次口服。忌生冷，油腻，辛辣。三诊（2007年4月5日）患者复诊诉住宿症状基本消失，饮食如常。关节活动均达到正常度数（关节活动度：左侧屈：130°，伸：0°。右侧屈：140°，伸0°）而无不适。患者满意要求巩固，效不更方，将上方去甘松。处方：生黄芪20 g，党参15 g，白术15 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12 g，薏苡仁30 g，泽泻12 g，泽兰12 g，白茅根30 g，青风藤20 g，海风藤20 g，千年健15 g，地枫15 g，砂仁9 g，木香6 g，神曲10 g。每日1剂，水煎服分3次口服。忌生冷，油腻，辛辣。随诊3个月，无复发，患者痊愈。

4　讨论

中医药治疗膝关节滑膜炎的方法、方案日益受到重视，在传统的治疗领域应用补肾祛风湿的手段取得了很大的成效，笔者在长期临床实践中发现阳气不足阴湿内蕴为本病的重要病机，认为本病为本虚标实，所谓本虚是指脾阳虚、肝阳虚、肾阳虚、阳气虚，标实是指阴湿内蕴。笔者认为阴湿既有来自饮食不调阳气虚衰的内湿，亦有外感寒湿久而入里的外湿。笔者根据患者不同的临床表现将阴湿辨证分类。（1）患者素体肥胖，脾虚痰多，大便溏泻、乏力、膝关节疼痛日久，迁延难愈，认为此为痰湿证，本证治疗上可以在补阳泻阴汤基础上加入胆南星、半夏、陈皮等化痰祛湿之药。（2）患者出现疼痛游走不定，走窜，重着，晨起伴有关节僵硬者归属为风湿证，本证治疗上应该加入葎草、乌蛇、穿山龙等药。（3）患者素体瘦弱，平时畏寒肢冷，关节疼痛遇寒加重，得暖缓解，疼痛剧烈重浊者，此为寒湿证，本证患者治疗上可以加入肉桂、制附子、川乌等温阳之品。（4）患者舌淡脉沉，双下肢水肿严重，关节积液短气、重浊、下肢如灌铅此为水湿不化证。治疗本病上笔者采取补益脏腑阳气，泻利其对应阴湿的方法，创立补阳泻阴汤，并开创性的将气虚与骨病联系到一起，认为津液，营养、血液在脏腑阳气的温煦下，可以化生精气，精气可以直接营养骨骼和关节。《杂病源流犀烛》曰“忽然闪挫，必为气之震，震则激，激则雍……气雍在何处则血凝在何处”，以此说明气滞血必停，血停则关节失养疼痛成疾；气有很强的固摄作用，在气强大的固摄力下关节才不会脱臼，闪挫。在治疗本病过程中必须注重对患者心理的引导和调节，急性期必须限制过量运动，主张饮食，起居调养，重视让患者减轻体质量从而减轻膝关节负担，在内服中药的基础上可以将补阳泻阴汤的配方研磨外敷，经过临床观察疗效显著。

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R686.7

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1004-745X（2015）01-0104-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.037

2014-09-25）