内镜经鼻－蝶窦垂体瘤切除术的临床治疗体会

杜俊峰呼和浩特市第一医院神经外科，内蒙古　呼和浩特　010000

内镜经鼻－蝶窦垂体瘤切除术的临床治疗体会

杜俊峰
呼和浩特市第一医院神经外科，内蒙古呼和浩特010000

【摘要】目的:探讨经鼻－蝶窦内窥镜治疗垂体瘤的方法及经验.方法:选取62例垂体瘤患者，采用经鼻－蝶窦内窥镜切除术治疗，分析手术疗效及术后短期并发症.结果:肿瘤全切29例，次全切23例，部分切除10例.患者视力、视野等均较术前改善; 8例患者术后取鼻腔填塞物后出现鼻腔出血; 6例患者术后出现一过性尿崩，后经对症治疗恢复; 2例患者出现尿崩症伴电解质紊乱，后经治疗痊愈.结论:经鼻－蝶窦内窥镜下切除垂体腺瘤疗效显著，术前掌握内镜技术和手术解剖结构可减少并发症的发生.

【关键词】垂体瘤;经鼻－蝶窦入路;内镜

垂体瘤是神经外科常见良性肿瘤之一，占颅内肿瘤的10%～12%[1].常规治疗方法有药物控制，如溴隐停治疗催乳素细胞瘤;放射治疗，如立体定位伽玛刀治疗和外科手术切除;而经鼻－蝶窦入路垂体瘤切除术是神经外科近年发展起来的显微技术[2]，具有创伤小，显露清楚的特点.该技术切除肿瘤相对完全，且操作简便，较易修复脑脊液鼻漏，术后并发症少，已在临床上广泛开展[1].本研究对2009年1月至2014年3月在我院神经外科行内窥镜下经鼻－蝶窦垂体瘤切除术的62例患者资料进行回顾性总结分析，为今后该技术的成熟应用提供参考.

1　资料与方法

1. 1一般资料共收集手术病例62例，其中男性30例，女性32例;平均年龄(45. 1±26. 7)岁.临床表现:头晕、头痛20例，视力下降28例，泌乳、闭经6例，肢端肥大5例.所有病人术前均行CT或MRI检查以明确肿瘤大小及侵袭部位，肿瘤大小分为:直径小于1cm微腺瘤6例;直径大于1cm大腺瘤45例;直径大于3cm巨大腺瘤11例.按肿瘤类型分为:泌乳素细胞腺瘤24例，无功能细胞腺瘤和生长激素细胞腺瘤各15例，促甲状腺激素细胞腺瘤5例，泌乳素－生长激素细胞腺瘤3例.

1. 2手术方法术前患者均进行眼科检查;呋麻滴鼻液滴鼻，共3d;于术前1d天进行双侧鼻孔备皮;静脉滴注10mg地塞米松.

所有患者进行气管内插管，全身麻醉，仰卧位，头部向术者方向后仰20°，偏转后给予固定，5%碘氟液冲洗消毒3遍.在0°内镜引导下经中鼻甲－鼻中隔间入路，手术通道的扩张采用0. 01%去甲肾上腺素盐水棉条.由入路向后上方找到蝶筛隐窝，于蝶窦隐窝对应鼻中隔后端切开粘膜，向后鼻孔后上方分离，使蝶窦开口显露，沿此开口内上缘将鼻中隔黏膜的一侧切开，并掀向对侧，削骨质利用磨钻磨，从而使蝶窦开口扩大，注意保护蝶窦黏膜，在辨清中线后，对蝶窦间隔进行磨除，一般情况下以蝶窦内的两侧颈内动脉隆起显露为宜，使鞍底显露完整，内窥镜下对鞍底硬膜电灼，穿刺鞍内，抽吸探查以证实无动脉瘤，随后作“+”电灼、硬膜尖刀切开，烧灼，暴露垂体瘤，切缘电凝止血.用圆形刮匙和吸引器分块切除大部分肿瘤，再置入30°内镜向瘤腔内探查，对鞍内残留肿瘤采用侧弯刮圈直视下刮切肿瘤.切除肿瘤后，可填充明胶海绵于鞍内、生物蛋白胶填塞加固蝶窦等，以进行充分止血.复位术侧鼻腔黏膜，并填塞膨胀海绵1个.手术结束，油纱条填塞鼻腔，术后4～5d抽出，鞍区MRI复查.

2　结果

2. 1术后临床效果肿瘤全切29例，次全切23例，部分切除10例.28例患者视力较术前均有所改善; 20例头晕、头痛患者也较术前改善;肢端肥大5例患者均有所缓解，患者手指运动较前有轻松感，且体重减轻;泌乳、闭经8例中7例于术后8d至3个月泌乳停止，另1例术后垂体功能低下，仍出现闭经、不孕，给予患者内分泌替代治疗.

2. 2并发症术后取鼻腔填塞物，8例患者出现鼻腔出血，行盐水棉球填塞1d后，7例出血停止，1例在内窥镜下取自体肌肉修补后愈合.术后左侧动眼神经麻痹1例，为大腺瘤大部全切患者，保守治疗好转出院.术后6例患者出现一过性尿崩，后经对症治疗后恢复，2例患者出现尿崩症伴电解质紊乱，经激素替代治疗后症状逐渐缓解治愈.

3　讨论

垂体瘤多见于30～50岁的成人[1，3].近年来发展的内窥镜下经鼻－蝶窦垂体瘤切除术，入路创伤较少，能充分显露患者病灶，提高病变切除的几率，消除手术死角[4].但由于术者通常需要经过大量的培训才能掌握内窥镜技术，手术的熟练程度对术后并发症发生率都有很大的影响;同时，垂体瘤自身特点、垂体瘤与周围结构关系复杂，均加大了术后并发症的发生几率[3].而手术能否成功与术前检查也密不可分，应进行详细的询问病史和体格检查，检查项目包括神经系统检查、眼底及视力检查等，从而为垂体瘤的诊断提供重要依据.垂体激素的检查对于鉴别诊断有着重要的价值[2].

本研究对62例患者进行术后随访，在术后3个月内，其头痛、闭经、泌乳等症状均逐渐改善，术后一周内视力

下降也得到了明显改善，表明内窥镜下经鼻－蝶窦垂体瘤切除术疗效确切.根据本研究结合文献[2－4]，笔者对该手术优势做如下总结:手术时间较前大大缩短，由切口入蝶窦仅20min左右;手术创伤小，出血少，患者早期即可经口进食，恢复快;手术具有较好的隐蔽性，手术后不留任何疤痕且无鼻外形的改变;给窥入瘤腔清除残余瘤组织提供了较好的手术视野，提高了肿瘤的全切率.

为提高手术治愈率应，注意以下几点:①术前根据CT平扫明确肿瘤大小、质地等，且结合临床检查综合判断手术适应证.相关文献报道只要肿瘤侵袭生长的方向垂直向上、下伸展(包括巨腺瘤)，MRI T2加权像会呈等高信号，由此可以判断直接蝶窦入路也可获得满意的肿瘤切除效果[5];②确定蝶窦开口位置，蝶窦开口通常位于中鼻道后部的蝶筛隐窝内，如未找到，应检查鼻窥器位置，对于严重鼻息肉患者也可先作鼻息肉切除，以扩大手术视野;③确定鞍底位置，蝶窦口是重要的鞍底定位标志;④对肿瘤进行轻柔刮除，根据肿瘤生长方向选择合适的刮匙，对巨大肿瘤应逐层刮除，质地较韧的肿瘤勿勉强刮除以免出现严重的并发症;⑤鞍底修补时我们常规用明胶海绵、生物蛋白胶鞍内填塞，多层修补.

本研究中8例出现术后鼻出血，分析原因多为术中出血导致内镜视野模糊，加上手术空间狭小止血较困难，在内镜反复进出鼻腔时，易损伤鼻黏膜而导致出血[6]，可给予盐水棉球填塞治疗.患者尿崩症的出现一般认为有两个主要原因:抗利尿激素分泌失调综合征和脑性耗盐综合征，而尿崩症伴电解质紊乱以低血钠最为多见，对于抗利尿激素分泌失调综合征而引起的低钠血症，可根据其程度给予限水或补钠，而对于脑性耗盐综合征引起的低钠，不可限水，要给予补充容量和恢复钠的正平衡[7].

总之，内窥镜经鼻－蝶窦入路垂体瘤切除术具有全景化、创伤小、恢复快和并发症少等特点，值得临床推广应用.

参考文献

[1]Cppabianca P，Cavallo LM，de Divitiis E，et al．Endoscopic endonasaltranssphenoidalsurgery[J]．Neurosurgery，2004，55(4): 933－941．

[2]王志潮．神经内窥镜在经鼻蝶入路垂体瘤手术中的应用[J]．国外医学外科学分册，2003，30(4): 232－234．

[3]朱国，卞晓星，袁雪松．垂体瘤手术及其并发症的防治84例临床分析[J]．实用医学杂志，2012，28(22): 3808－3810．

[4]陈隆益，黄光富，唐健，等．垂体腺瘤经单鼻孔－蝶窦入路显微手术临床疗效分析[J]．实用医学杂志，2009，6(4): 54－56．

[5]张亚卓，王忠诚，刘业剑，等．内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2007，12(8): 51－54．

[6]富元，李爱民，孙维晔，等．神经内镜与显微镜下单鼻孔切除垂体腺瘤的对比研究[J]．中华微创外科杂志，2010，11(6): 547－550．

[7]蓝芬，游彩芬，李群香，等．经鼻蝶窦入路显微手术治疗垂体瘤患者的围手术期护理体会[J]．吉林医学，2014，(15): 3408－3409．

收稿日期:( 2014. 12. 04)

【文章编号】1007－8517(2015)05－0130－02

【文献标志码】A

【中图分类号】R765. 9