乳房切除术后皮瓣坏死早期清创缝合的临床效果观察

史学婧，肖宝强，富泽龙，冯 锐

(1.天津市中心妇产科医院乳腺科，天津 300100；2.中国人民解放军第254医院普外科，天津 300143)

乳房切除术后皮瓣坏死早期清创缝合的临床效果观察

史学婧1，肖宝强2，富泽龙1，冯 锐1

(1.天津市中心妇产科医院乳腺科，天津 300100；2.中国人民解放军第254医院普外科，天津 300143)

目的 观察乳腺癌改良根治术或单乳切除术后皮瓣坏死早期清创缝合的临床效果，探讨该方法的临床意义。方法 选取天津市中心妇产科医院乳腺科2011年1月至2014年1月间乳癌术后发生皮瓣坏死病例39例，其中25例对坏死皮瓣进行早期清创缝合(治疗组)，14例进行传统外科换药(对照组)，观察比较两组皮瓣愈合时间和3周内的皮瓣愈合率。结果 治疗组Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及总的愈合时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(U值分别为4.201、5.573、4.894、8.674，均P<0.05)。治疗组总的3周愈合率为92.00%，显著高于对照组的57.10%，差异有统计学意义(χ2=11.291，P<0.05)，且治疗组Ⅰ度、Ⅱ度3周愈合率均高于对照组，差异均有统计学意义(χ2值分别为8.912、8.542，均P<0.05)。结论 应用皮瓣坏死早期清创缝合的方法较传统换药方法可缩短乳癌患者术后切口愈合时间，提高愈合率，具有较高的临床应用价值。

乳腺癌；皮瓣坏死；清创缝合；愈合

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是临床首选的手段。乳腺癌术后皮瓣坏死是乳房切除术后常见的并发症之一，国内外文献报道其发生率为10%～61%[1-3]，术后皮瓣坏死增加了乳腺癌患者精神压力，影响术后辅助治疗的正常进行，传统外科换药方法治疗术后皮瓣坏死时间长，痛苦大，花费高。本资料尝试应用早期清创缝合的方法对坏死皮瓣进行处理以促进切口愈合，本文分析了发生皮瓣坏死的39例乳癌病例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2014年1月之间天津市中心妇产科医院乳腺外科行乳腺癌改良根治术或单乳切除术共263例，其中发生皮瓣坏死39例，总皮瓣坏死率为14.83%，39例患者中Ⅰ度皮瓣坏死16例(占41.03%)；Ⅱ度皮瓣坏死15例(占38.46%)；Ⅲ度皮瓣坏死8例(占20.51%)。25例在手术室进行清创后直接将坏死皮瓣切除并间断缝合，设为治疗组，年龄43～70岁，平均年龄(56.72±13.21)岁；左乳癌17例，右乳癌8例；Ⅰ度皮瓣坏死11例，Ⅱ度皮瓣坏死10例，Ⅲ度皮瓣坏死4例。14例进行传统换药，设为对照组，年龄41～72岁，平均年龄(55.47±14.63)岁；左乳癌10例，右乳癌4例；Ⅰ度皮瓣坏死5例，Ⅱ度皮瓣坏死5例，Ⅲ度皮瓣坏死4例。两组患者在年龄、病变部位、皮瓣坏死程度等一般资料方面比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 皮瓣坏死的判断标准

皮瓣或皮缘呈乌白色提示组织缺血，当皮瓣变黑，切割时无新鲜血液流出即诊断为皮瓣坏死。术后2天观察切口，发现皮瓣及切缘表皮呈灰白色，无弹性，出现水泡、紫红色或暗黑色者多为皮瓣不完全坏死；全层皮瓣颜色明显变黑，甚至切割时无新鲜血液流出为完全坏死。皮瓣坏死程度可分为3度：Ⅰ度<2cm，Ⅱ度2～5cm，Ⅲ度>5cm[4]。

1.3 治疗方式

1.3.1 对照组

采用传统外科换药，每隔2～3天对坏死皮瓣进行传统外科换药，清除坏死组织及渗出物，以稀释碘伏外敷，待创面清洁后，将肉芽组织去除，并予表皮生长因子外用。

1.3.2 治疗组

采用早期清创缝合方法，一般选择术后3天内观察伤口状态，同时外用表皮生长因子，若观察5～7天后确定皮瓣坏死诊断，评估坏死范围，即刻清创缝合。具体操作：于手术室常规消毒后，切除皮瓣坏死区，彻底清理切口内坏死组织及痂皮下的失活纤维组织，去除肉芽组织；过氧化氢冲洗创面，大量生理盐水清洗创面，将皮瓣与胸壁组织适当固定，减少死腔，间断缝合皮肤切口，纱布及棉垫加压覆盖。如果皮肤缺损严重，应用邻近皮瓣转移术关闭切口。

1.4 评价指标

观察两组坏死皮瓣治疗后愈合时间及3周愈合率，并对不同程度皮瓣坏死愈合时间及3周愈合率进行比较。皮瓣愈合的判断标准：伤口边缘对合良好或伤口缺损不大，局部无感染、血肿及坏死组织，再生修复过程迅速，伤口修复以纤维组织连接为主[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行数据处理，计量资料进行正态检验，符合正态分布的用均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布的用中位数和百分位数(Q25～Q75)表示，采用非参数检验；愈合率采用chi-quare检验，其中总体3周愈合率的比较，应用2×2列联表Fisher确切概率值法得出P值，以P<0.05 为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同程度皮瓣坏死愈合时间及总的愈合时间比较

正态检验发现两组不同程度皮瓣坏死愈合时间及总的愈合时间不符合正态分布，采用中位数和百分位数(Q25～Q75)表示，非参数检验发现，治疗组Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及总的愈合时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组不同程度皮瓣坏死愈合时间及总的愈合时间比较(d)

Table 1 Comparison of healing time of flap necrosis with different degrees and overall healing time between two groups(d)

2.2 两组不同程度皮瓣坏死3周愈合率及总的3周愈合率比较

治疗组总的3周愈合率为92.00%，显著高于对照组的57.14%，且治疗组Ⅰ度、Ⅱ度3周愈合率均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组3周愈合率比较[n(%)]

Table 2 Comparison of the healing rate within 3 weeks between two groups[n(%)]

注：*采用Fisher’s精确概率法。

3 讨论

3.1 皮瓣坏死的原因分析

皮瓣坏死的原因有：①切口设计不合理：包括病灶周围的皮肤切除过多，切口边缘距离皮瓣基部过长，选择纵切口时未进行调整，因为选纵切口时横向张力大，容易造成皮瓣缺血等，从而影响皮瓣的血运导致其坏死[5]；②皮瓣游离过薄：过薄的皮瓣会使真皮下血管网遭到破坏，而真皮下毛细血管网是皮瓣供血的决定性结构，皮瓣厚度以保留少量皮下脂肪组织为宜，自近肿瘤端向远端皮瓣呈阶梯状增厚，均保留血管网；③手术操作对皮瓣的损伤：术中电刀的过多使用及电刀与组织的接触时间的过长，会导致皮肤的高温灼伤，而游离皮瓣时强力的牵拉皮瓣又会破坏皮下毛细血管网，最好以纱垫保护皮瓣，防止破坏皮下毛细血管网[6]；④皮瓣张力过大：是发生皮瓣坏死的一个重要原因，切口缝合时张力的大小将影响皮瓣的血循环，张力过大皮瓣中的小静脉受牵拉变细，首先引起静脉回流受限，接着小动脉供血受影响，致使皮瓣血循环不良，从而导致皮瓣坏死。因此适当张力的皮瓣缝合至关重要，缝合以不漏气为宜，也不可过密而影响血液循环；⑤皮下积液：皮下积液形成后使皮瓣漂浮，大量积液使皮下组织细胞水肿，组织缺血缺氧从而抑制真皮下血管内皮细胞再生，同时皮下积液也阻止皮瓣与胸壁肌肉组织间形成肉芽血管联系，均能造成皮瓣坏死，切口缝合后应用吸引器吸引引流管，并用纱布按压皮瓣，务必使积液积气完全排出，接负压持续吸引[7]；除此之外，体型偏瘦、营养不良、合并糖尿病、引流不畅、出现淋巴漏等均与皮瓣坏死有关。

3.2 皮瓣坏死后早期清创缝合效果

彻底清创是防止创面感染的重要措施，而及时闭合伤口又是防止组织进一步发生坏死的手段。当完成对创面的预判工作后，适当的创基处理、合适的敷料覆盖以及闭合方法在加速愈合中有重要作用[8]。本研究结果发现，与传统换药方法相比，早期清创缝合总的愈合时间及Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度愈合时间均显著缩短，差异有统计学意义；总的3周愈合率及Ⅰ度、Ⅱ度3周愈合率均显著提高,差异均有统计学意义(均P<0.05)，表明应用皮瓣坏死早期清创缝合的方法较传统换药方法可缩短乳癌患者术后切口愈合时间，提高愈合率。伤口愈合是一个复杂连续的细胞与细胞之间及细胞与间质之间相互作用的过程，包括炎症反应、伤口收缩、再上皮化、组织重塑与血管新生肉芽组织的形成。伤口愈合首先要提高组织的抗阻力，提供组织支撑和组织连接机制，然后去除皮肤的瑕疵，改善皮肤保持水分的能力。皮瓣坏死后早期清创缝合能恢复血流，清除炎症自由基，减少氧化应激损伤，促进伤口愈合[9-11]。

综上所述，本组研究显示乳房切除术后出现皮瓣坏死时，进行早期手术清创缝合处理能缩短切口愈合时间，很大程度减少患者长期换药带来的身心痛苦，减轻治疗负担，更重要的能够顺利进行下一步治疗，包括放疗、化疗等。进行手术处理的时机，一般选择出现皮瓣坏死1周内，建议Ⅱ度及以上程度的皮瓣坏死应尽早进行手术清创缝合。若小于Ⅱ度时，坚持每天换药观察伤口变化，如果出现渗出增多，坏死面积扩大时，也应该尽早进行手术处理。

[1]周大新,段光胜.乳腺癌术后皮瓣坏死原因和预防措施的探讨[J].中华全科医学,2011,9(11):1718-1719.

[2]Gdalevitch P,Van Laeken N,Bahng S,etal.Effects of nitroglycerin ointment on mastectomy flap necrosis in immediate breast reconstruction:a randomized controlled trial[J].Plast Reconstr Surg,2015,135(6):1530-9.

[3]闻爱娟,陈道宝.乳腺癌改良根治术后高负压持续吸引对预后的影响[J].中国妇幼健康研究,2015,26(1):113-115.

[4]Van De Water L,Varney S,Tomasek J J.Mechanoregulation of the myofibroblast in wound contraction,scarring,and fibrosis:opportunities for new therapeutic intervention [J].Adv Wound Care (New Rochelle),2013,2(4):122-141.

[5]Cheng C,Lv Y,Zhang E,etal.Effects of the Zhikang capsule on healing of the flap after radical breast cancer surgery[J].Genet Mol Res,2015,14(2):5127-5131.

[6]Mlodinow A S,Fine N A,Khavanin N,etal.Risk factors for mastectomy flap necrosis following immediate tissue expander breast reconstruction[J].J Plast Surg Hand Surg,2014,48(5):322-326.

[7]Khavanin N,Jordan S,Lovecchio F,etal.Synergistic interactions with a high intraoperative expander fill volume increase the risk for mastectomy flap necrosis[J].J Breast Cancer,2013,16(4):426-431.

[8]梁明娟,林瑞燕,区咏仪,等.自溶性清创结合外科清创处理乳腺癌术后胸壁皮瓣坏死的临床实践[J].岭南现代临床外科,2011,11(5):392-393.

[9]Lasso J M,Pinilla C,Castellano M.New Refinements in Greater Omentum Free Flap Transfer for Severe Secondary LymphedemaSurgical Treatment[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2015,3(5):e387.

[10]刘玉林.乳腺癌术后顽固皮下积液及皮瓣坏死18例诊治体会[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2013,13(8):131,129.

[11]唐一吟,陈德滇,周绍强,等.乳腺癌术后顽固皮下积液及皮瓣坏死16例临床诊治体会[J].昆明医学院学报,2012,33(6):142-143.

[专业责任编辑：任 予]

Clinical effect of debridement on flap necrosis after mastectomy

SHI Xue-jing1, XIAO Bao-qiang2, FU Ze-long1, FENG Rui1

(1.DepartmentofBreastSurgery,TianjinCentralObstetricsandGynecologyHospital,Tianjin300100,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,No. 254HospitalofPLA,Tianjin300143,China)

Objective To observe the clinical effect of debridement on flap necrosis after modified radical mastectomy or single mastectomy and to explore the clinical significance of the method. Methods Thirty-nine cases of flap necrosis after mastectomy treated during January 2011 to January 2014 in Tianjin Central Obstetrics and Gynecology Hospital were chosen, including 25 cases with early debridement (treatment group) and 14 cases with surgical treatment (control group). The flap healing time and healing rate within 3 weeks were compared between two groups. Results The overall healing time and healing time of Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ degree in the treatment group were shorter than those of the control group with significant differences (Uvalue was 4.201, 5.573, 4.894 and 8.674, respectively, allP<0.05). The total healing rate within 3 weeks in the treatment group was 92.00%, which was obviously higher than that in the control group (57.10%) (χ2=11.291,P<0.05), and the healing rate of Ⅰ and Ⅱ degree within 3 weeks was also significantly higher (χ2value was 8.912 and 8.542, respectively, bothP<0.05). Conclusion Compared with traditional treatment method, early debridement can shorten healing time and improve healing rate with high clinical value.

breast cancer; flap necrosis; debridement; healing

2015-07-06

史学婧(1982-)，女，住院医师，硕士，主要从事乳腺疾病的诊治工作。

冯 锐，博士/主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.067

R655.8

A

1673-5293(2015)06-1305-02