Bakri球囊治疗产后出血的临床效果

金兰英，吕 英，郑秀娟，赵 波

(浙江省金华市中心医院妇产科，浙江 金华 321000)

Bakri球囊治疗产后出血的临床效果

金兰英，吕 英，郑秀娟，赵 波

(浙江省金华市中心医院妇产科，浙江 金华 321000)

目的 比较Bakri球囊填塞与纱布宫腔填塞治疗产后出血的临床效果。方法 收集2013年1月1日至2014年7月31日金华市中心医院收治的因宫缩乏力或胎盘因素产后出血患者34例，分为Bakri球囊组20例和宫腔填纱组14例，观察两组的年龄、孕周、手术操作时间、放置前出血量、放置后2h出血量、放置后24h出血量、止血所需时间，进一步分析放置Bakri球囊患者的病例特点。结果 Bakri球囊组手术操作完成时间明显短于宫腔填纱组(t=22.939，P<0.01)，Bakri球囊组止血所需时间也短于宫腔填纱组(t=23.341，P<0.01)，而两组在年龄、孕周、放置前出血量、放置后2小时出血量、放置后24小时出血量方面比较差异均无统计学意义(t值分别为0.565、0.035、-0.986、-0.808、-0.285，均P>0.05)。Bakri球囊治疗产后出血20例，其中5例合并有前置胎盘，2例患者放置球囊后采取后续侵入性治疗，所有患者术后恢复良好，无明显疼痛，无发热，无死亡病例。结论 Bakri球囊能够治疗产后出血，操作简单，疗效肯定，并不增加术后病率。球囊放置后应加强监护，对于治疗无效者应尽早采取更积极的治疗方法。合并有高龄、妊娠期高血压疾病可能是影响放置成功率的因素。

产后出血；Bakri球囊；纱布；宫腔填塞

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后，经阴道分娩的产妇出血超过500mL，或经剖宫产分娩的产妇出血超过1 000mL。引起产后出血最常见的原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能异常四大类，其中最重要的原因为子宫收缩乏力[1]。一般情况下，通过按摩子宫、应用宫缩剂可以加强宫缩，迅速止血，但是在某些特殊情况下，这些方法不能奏效则需采用填塞宫腔、结扎子宫动脉、结扎髂内动脉、子宫压迫式缝合、栓塞子宫动脉，甚至切除子宫等手段来止血。

宫腔填塞曾在各种原因引起的产后出血中广泛应用，但是由于存在感染、隐匿性出血等问题，后逐渐被临床淘汰。近些年来，由于新材料更新以及相应监测手段的进步，宫腔填塞(尤其是球囊填塞)又被再次应用于临床。宫腔填塞的球囊种类较多，有Foley导管、Sengstaken-Blakemore管、避孕套球囊、Rusch球囊及Bakri球囊等[2]，其中，Bakri球囊[3](也叫产后宫腔填塞球囊)是目前唯一专门设计用于治疗产后出血的球囊，具有填塞和压迫的双重作用，同时其双腔管引流设计可以实时监测出血止血情况。本研究比较了Bakri球囊填塞与纱布宫腔填塞治疗由子宫收缩乏力或胎盘因素原因所致产后出血的临床效果，同时，对Bakri球囊在治疗产后出血中的作用进行了初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月1日至2014年7月31日期间，金华市中心医院收治产妇总共有3 045例，其中剖宫产1 546例，顺产1 499例。本资料从中收集了因子宫收缩乏力或胎盘因素引起的产后出血患者共34例(阴道分娩23例，剖宫产分娩11例)。因Bakri球囊价格比较昂贵，使用之前和产妇及家属充分沟通，有14例(阴道分娩11例，剖宫产分娩3例)因家庭经济原因，拒绝使用Bakri球囊，遂予纱布宫腔填塞，另外20例(阴道分娩12例，剖宫产分娩8例)使用Bakri球囊。宫腔填塞指征为：经积极子宫按摩及应用宫缩剂(缩宫素、欣母沛等)治疗后无效的子宫活跃性出血或者出血量已达到产后出血[1]。

1.2 方法

1.2.1 Bakri球囊填塞术

经阴道放置：放置前导尿，通过直接检查或者超声检查确定子宫腔容积大小，一人用手抵住球囊从阴道送入宫腔，确保整个球囊穿过子宫颈管及其内口，助手同时注入无菌生理盐水，一般注水量为250～300mL(最大不超过500mL)，最后固定球囊。

剖宫产时，一人从剖宫产切口处插入球囊，使球囊留置于宫腔内，让助手牵拉引流管，将其塞出阴道，助手边注无菌生理盐水边通过阴道牵拉末端，将球囊固定在合适的位置，按照正常的操作缝合切口，须注意避免刺破球囊。

1.2.2 宫腔纱布填塞术

纱条为本院自制的长150cm、宽6cm、厚4层的无菌纱条，浸湿后挤干备用，用卵圆钳夹住无菌纱条一端，经阴道宫颈口送入宫腔，从宫底部一侧子宫角开始，到对侧子宫角，从宫底部开始到子宫下段，呈“Z”形折叠式填塞，均匀地填满、填实整个子宫腔，不留空隙，使纱条尾端露于阴道口处2cm；对剖宫产者，经剖宫产切口填塞纱布，填塞亦从宫底部开始，方法同前，填塞到切口附近时，在切口处充分估计拟填充子宫下段所需纱条长度，剪去多余纱条，然后将剩余纱条充分填塞子宫下段，直视下缝合子宫切口，须注意避免缝线缝到纱布。

1.2.3 一般处理

术后心电监护观察产妇生命体征变化、子宫底高度、阴道出血量等，辅以缩宫素静滴，必要时应用抗生素预防感染。

1.3 观察指标

①手术操作时间：球囊组从开始放置球囊到注水完毕；纱布组从开始填塞纱布到完全填塞完毕；②止血所需时间：从操作完成到阴道出血停止所需的时间；③放置前出血量、放置后2h出血量及放置后24h出血量：采用容积法和称重法相结合(1g=0.95mL)计算。

进一步分析研究20例放置了Bakri球囊产妇的病例特点，包括其高危因素(包括剖宫产指征)、出血原因、球囊放置操作时间、止血所需时间、球囊内注水量、球囊放置前后出血量、总的输血量、产后发热及术后疼痛等。总结并分析球囊放置失败的原因。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件分析数据，纱布组中剔除1例、球囊组中剔除2例数据特别大的(出血均超过3 000mL以上)以外，剩余的两组数据经正态性检验后，再做独立样本t检验，计量数据采用(均数±标准差)表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在14例采用纱布填塞的病例中，3例剖宫产均为中央型前置胎盘，其中2例为高龄初产，均在孕34周左右终止妊娠，有1例术中出血800mL，经纱布宫腔填塞后当时出血不多，手术结束，术后观察2h，出血3 000mL，与家属谈话后，要求子宫切除，遂再次手术行子宫切除术。在20例采用Bakri球囊填塞的病例中，8例剖宫产，其中5例患者术前诊断为前置胎盘，所有患者剖宫产术中经子宫按摩和应用宫缩剂(缩宫素、欣母沛等)及局部缝合止血无显著效果，取得家属同意后，应用Bakri球囊，其中1例出血原因为胎盘植入、宫缩乏力，2例为宫缩乏力，其余5例均为前置胎盘；12例经阴道分娩患者，经按摩子宫和应用宫缩剂无显著效果后应用Bakri球囊止血，其中3例为胎盘粘连、宫缩乏力，其余9例为单纯宫缩乏力。Bakri球囊放置患者不同分娩方式在年龄和放置前出血量方面差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

有2例剖宫产患者放置Bakri球囊后，出血仍活跃，与家属协商后，立即采用后续治疗，其中1例采用子宫动脉栓塞，另1例采用子宫动脉栓塞+子宫切除，这2例均为高龄产妇，1例有3次剖宫产史、重度子痫前期，另1例有双胎妊娠、试管婴儿、重度子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎盘植入。其中第1例放置球囊后子宫出血仍较活跃，因家属强烈要求保子宫，遂行数字减影血管造影(DSA)介入下子宫动脉栓塞术，术后出血得到有效控制；另1例在Bakri球囊放置后0.5h内宫腔引流袋引流出血液不多，1h后阴道出血量忽然增多，在10min内出血约有1 000mL，考虑引流管堵塞，予生理盐水冲洗球囊引流管，继续观察15min出血约500mL，同时出现一过性弥散性血管内凝血(DIC)，经积极输血、抗休克治疗后好转，与家属沟通后，要求行DSA介入下子宫动脉栓塞术，术后出血仍活跃，2h出血约2 300mL，最后决定行子宫次切除术。此2例患者术后均有输血治疗。

所有采用Bakri球囊填塞治疗产后出血的患者，术后均未诉明显疼痛，不需用止痛药，无产后发热及死亡病例发生。

2.2 两组间各观察指标的比较

Bakri球囊组与纱布组宫腔填塞操作完成所需时间比较差异有统计学意义(P<0.01)；另外，Bakri球囊组与纱布组宫腔填塞止血所需时间比较差异有统计学意义(P<0.01)；两组间在年龄、孕周、放置前出血量、放置后2h出血量、放置后24h出血量方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；Bakri球囊填塞与纱布宫腔填塞这两种方法对处理产后出血均有效，见表2。

3 讨论

产后出血迅速而凶猛，是分娩期严重的并发症，是孕产妇死亡的四大原因之首，80%发生于产后2小时内[1]。目前在我国，特别是在边远落后地区，由于缺乏正规的产前检查及产前保健知识，产后出血的发生率更高，子宫切除率以及死亡率也较高。对产后出血的处理方法较多，从传统的按摩子宫、应用宫缩剂、纱布宫腔填塞、水囊宫腔填塞[4-7]到子宫压迫式缝合、子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞、以及到最后的子宫切除等等。

3.1 纱布填塞及Bakri球囊填塞的原理及疗效比较

(1) 物体集合的来源域。它是以人们最普通的分组对象(grouping objects)的经验为基础的。

纱布宫腔填塞止血是最古老的止血方法，其为压迫止血的一种。对于产后宫缩乏力以及胎盘剥离面出血等原因导致的产后大出血，通过宫腔填塞纱布，可以直接压迫出血点及血窦，使血流减缓或停止；同时，上述过程也激发了外源性凝血机制启动，形成血栓，从而发挥止血作用；另外，宫腔填塞纱布刺激宫体感受器，负反馈于大脑皮层，促使子宫收缩，从而起到止血作用。然而，此方法虽然简单，而且疗效也确切，但操作时间长，要求高，且容易造成隐匿性出血、宫腔积血、再出血或并发严重感染危及生命的风险。

Bakri球囊是专门针对产后出血设计的一种球囊，其先进性在于：首先像Piraka球囊一样可以测量宫腔压力；其次它的双球囊设计最大容量500mL，避免了球囊过度充盈可能造成的破裂；最后，它的双腔管设计外接的容量袋可以实时监测宫腔内继续出血的情况。Bakri球囊与传统的纱布宫腔填塞相比，具有操作快捷、方便、压迫面积广、实时监测止血效果等优点。Bakri球囊的止血原理是：球囊注液后，产生一种由宫腔内向宫腔外的静水压，该压力大于子宫动脉压，起到直接压迫止血的作用；同时激活机体凝血机制，局部形成血栓，出血渐止；注水后的球囊同时直接作用于子宫中下段，即子宫动脉入口，可有效降低流入子宫中的血液流量；刺激子宫产生内源性前列腺素分泌，诱导宫缩。另外，前置胎盘剥离面出血时，宫腔内球囊的压力可间接压迫剥离面的血窦，迫使接触面上的血管收缩，同时由于水囊的可塑性，通过改变形状可以充分填塞整个宫腔，以此压迫出血点从而达到止血的目的。此外，球囊的弹性也不影响子宫的正常收缩，避免了因留有空隙导致的隐匿性出血或纱布填塞过紧导致的其他各种并发症。因此，无论是剖宫分娩还是阴道分娩后出现的产后出血，无论是由宫缩乏力还是前置胎盘因素引起的产后出血，均可应用Bakri球囊宫腔填塞快速止血[8-10]。

Bakri球囊应用简单，无需特殊的材料及手术技巧，创伤性小，成功率高[11-12]。国外学者Gronvall等[5]的研究发现，Bakri球囊治疗产后出血的有效率高达96.6%。在本研究中，34例产后出血患者，虽然两组的出血量差异无统计学意义，但手术操作完成的时间及止血所需的时间，Bakri球囊填塞组明显优于纱布填塞组。因此，Bakri球囊与传统的纱布宫腔填塞相比，具有操作快捷、方便、快速止血等优点。

3.2 Bakri球囊在治疗产后出血中的临床疗效

本研究Bakri球囊组中2例患者在放置球囊后出血活跃，1例行DSA介入下子宫动脉栓塞术，术后出血好转；1例行DSA介入下子宫动脉栓塞术，术后出血仍活跃，最后行子宫次切术，抢救成功。这提示Bakri球囊放置后监测患者生命体征变化、监测阴道出血量、动态监测血生化指标等非常重要。当发现出血未得到有效控制或出血进一步加重时，应当机立断选择更为积极的治疗方式，以免延误治疗时机，使患者失去生育能力或者对患者生命造成威胁。放置Bakri球囊后出血仍活跃，最后行子宫切除的患者，其球囊放置后曾有引流管阻塞造成阴道出血量减少的假象，说明为了有效监测止血效果，必要时应经常冲洗球囊引流管，以防引流管堵塞，同时严密监测患者宫底高度改变及生命体征的变化情况。

Bakri球囊组中20例患者均在术后24h取出球囊，术后恢复良好，无明显疼痛，无发热，无死亡病例。2例患者放置Bakri球囊后采用后续侵入性治疗，均为重度子痫前期、高龄产妇，1例有3次剖宫产史，1例有胎盘植入、妊娠期肝内胆汁淤积症、双胎妊娠，提示高龄的妊娠期高血压疾病患者可能是Bakri球囊放置失败的高危因素。12例经阴道分娩产后出血患者中有3例为胎盘粘连、宫缩乏力，其余9例为单纯宫缩乏力，经按摩子宫和应用宫缩剂无显著效果，应用Bakri球囊后迅速止血，说明由子宫收缩乏力引起的阴道分娩出血，应用Bakri球囊具有良好的止血效果。有5例前置胎盘患者，剖宫产术中胎盘剥离面出血非常活跃，应用按摩子宫、宫缩剂(缩宫素、欣母沛等)后剥离面出血仍活跃，而放置Bakri球囊后出血得到了有效控制，从而降低了产后继续出血引发的一系列风险(如DSA、子宫切除以及大量输血等风险)，同时此法并不增加术后发热以及疼痛的风险。说明Bakri球囊在前置胎盘患者剖宫产术中治疗产后出血具有很好的应用前景。

综上所述，Bakri球囊放置方便、省时、副作用少、创伤性小、恢复过程快，可以安全、快速、有效地用于药物治疗无效的产后出血，可以挽救子宫，保留患者的生育功能，在前置胎盘以及子宫收缩乏力导致的产后出血中有很好的应用前景，但是这一方面的作用还需要大样本量的研究来进一步证实，也是今后研究的方向。

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[专业责任编辑：李雪兰]

Role of Bakri balloon in management of postpartum haemorrhage

JIN Lan-ying, LYU Ying, ZHENG Xiu-juan, ZHAO Bo

(DepartmentofObstetricsandGynecology,JinhuaMunicipalCentralHospital,ZhejiangJinhua321000,China)

Objective To compare the clinical effect of Bakri balloon and gauze packing for postpartum hemorrhage (PPH). Methods Thirty-four selected cases of PPH due to uterine inertia or placenta factors were treated in Jinhua Municipal Central Hospital during January 1st, 2013 to July 31st, 2014. They were divided into Bakri balloon group (20 cases) and gauze packing group (14 cases). Indicators of age, gestational week, surgery duration, bleeding volume before placement, bleeding volume 2h after placement, bleeding volume 24h after placement and haemostasis were observed for two groups, and clinical characteristics of patients with Bakri balloon were further analyzed. Results The operative duration and hemostatic time in the Bakri balloon group were significantly shorter than in gauze packing group (tvalue was 22.939 and 23.341, respectively, bothP<0.05). Age, gestational week, bleeding volume before placement, bleeding volume 2h after placement, bleeding volume 24h after placement were not significantly different between two groups (tvalue was 0.565, 0.035, -0.986, -0.808 and -0.285, respectively, bothP>0.05). Twenty cases were managed with Bakri balloon, among whom five were complicated with placenta previa and two cases accepted a seconday invasive treatment. No patient experienced postpartum abdominal pain or fever. No case died. Conclusion Bakri balloon tamponade is effective and safe in the management of PPH, and postoperative mortality will not increase. Patients should be carefully monitored after the placement of Bakri balloon, and more positive therarpy needs to be provided for uneffective patients. Elderly parturient women and gestational hypertension disease may impact the success of Bakri balloon placement.

postpartum hemorrhage (PPH)；Bakri balloon；gauze；uterine packin

2015-03-30

浙江省医学会临床科研资金资助项目(2012ZYC-A81)

金兰英(1986-)，女，医师，主要从事妇产科临床工作。

赵 波，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.043

R719

A

1673-5293(2015)06-1239-03