妊娠囊内结合肌注甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析

周甦玉，王小汤

(浙江省嵊州市人民医院，浙江 嵊州 312400)

妊娠囊内结合肌注甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析

周甦玉，王小汤

(浙江省嵊州市人民医院，浙江 嵊州 312400)

目的 观察囊内注射甲氨蝶呤(MTX)结合肌注甲氨蝶呤治疗剖宫产后子宫疤痕妊娠的临床疗效。方法 选择嵊州市人民医院2013年2月至2014年2月收治的60例剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者为研究对象，将其分为两组，对照组患者给予甲氨蝶呤肌注治疗，观察组患者则行甲氨蝶呤囊内注射结合肌注治疗，对两组治疗效果、β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)恢复正常时间、包块吸收时间、住院时间等情况进行比较。结果 观察组治疗总有效率93.33%，对照组为70.00%，观察组显著高于对照组(χ2=5.46，P<0.05)。观察组治疗后β-hCG恢复时间、包块吸收时间、月经恢复时间及住院时间均显著低于对照组(t值分别为10.77、6.18、4.09、20.30，均P<0.05)。结论 MTX囊内注射结合肌注治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠效果明确，值得临床推广。

剖宫产术；子宫疤痕妊娠；甲氨蝶呤；囊内注射；肌肉注射

剖宫产术后子宫疤痕妊娠是指妊娠胚囊在前次剖宫产子宫瘢痕处着床，是一种临床罕见的异位妊娠。这类异位妊娠的危害极大，可能导致不规则子宫出血及子宫破裂，严重者可致死亡。随着我国剖宫产率的逐年上升，剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床发病率也在不断增加，因此对其进行早期诊断和及时治疗尤为重要。剖宫产术后子宫疤痕妊娠目前常见的治疗方法包括药物治疗、手术处理、栓塞等，疗效各异[1-2]。为此，本研究主要对浙江省嵊州市人民医院收治的剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者行甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)囊内注射结合肌注治疗，与行单纯MTX肌注的患者进行对照分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择浙江省嵊州市人民医院2013年2月至2014年2月收治的60例剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者为研究对象，纳入标准：①彩超检查提示子宫疤痕妊娠，且孕囊最大直径≤5厘米；②有明确的剖宫产史，且诊断时孕周≤8周；③签订知情同意书。排除标准：①肝肾功能严重障碍；②甲氨蝶呤治疗方案禁忌患者；③精神异常或中途退出者。

患者年龄24～40岁，平均(32.33±2.13)岁，孕次1～5次，平均(1.51±0.52)次；治疗前包块直径大小3.21±0.75cm，距上次剖宫产时间1～8年，平均(3.02±0.45)年，内生型46例，外生型14例，包块血供丰富。

1.2 方法

将患者分为对照组和观察组，每组各30例。两组患者治疗前均接受彩超、血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平(用化学发光免疫分析仪测定)等检查，对照组患者给予甲氨蝶呤肌肉注射50mg，1次/日，3日1个疗程。治疗后间隔3天对血β-hCG测定1次，若其水平下降50%以下，注射1个星期后给予MTX重复治疗1次。观察组患者在对照组基础上加以MTX囊内注射治疗，即超声引导下经阴道前穹窿将腰穿针(6号)直接穿入孕囊，注射30毫克甲氨蝶呤。此外，两组患者均口服50毫克米非司酮，2次/日，1个疗程1个月，两组患者均治疗1个疗程。

1.3 观察指标与疗效判定

1.3.1 临床疗效

基本治愈：临床症状消失，超声检查提示孕囊体积缩小50%以上，β-hCG水平恢复至正常水平；好转：临床症状有所改善，β-hCG水平明显下降，但未恢复正常水平；无效：临床症状、β-hCG水平不变或加重。治疗总有效率=基本治愈率+好转率。

1.3.2 观察指标

观察和记录两组患者β-hCG恢复正常时间、包块吸收时间、月经恢复时间及住院时间等指标。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0统计学软件录入和分析，计数资料以例数(率)表示，经χ2检验，计量资料均数±标准差表示，经t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前资料比较

两组患者在年龄、孕次、治疗前包块大小及血β-hCG水平无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗效果比较

观察组治疗总有效率93.33%，对照组为70.00%，观察组显著高于对照组(χ2=5.46，P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床治疗效果比较[n(%)]

Table 2 Comparison of clinical curative effect between two groups[n(%)]

2.3 两组患者治疗后相关指标比较

观察组治疗后β-hCG恢复时间、包块吸收时间、月经恢复时间及住院时间均显著低于对照组(t值分别为10.77、6.18、4.09、20.30，均P<0.05)，见表3。

3 讨论

3.1 剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠及其发病原因

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)妇产科常见的急腹症之一，是指孕囊着床在原来剖宫产瘢痕处，是一种少见而危险的特殊类型的异位妊娠，占异位妊娠疾病的6.18%[3-4]。CSP发病机制至今不明确，它是由多种因素综合作用造成的结果，目前国内外研究的机制有：由于剖宫产瘢痕部位在手术中子宫下段内膜基底层受损伤，造成着床部位底蜕膜缺如，形成通宫腔的裂隙或窦道，受精卵穿过窦道或裂隙后在瘢痕组织内种植[5]。

3.2 子宫疤痕妊娠药物治疗

目前临床上治疗子宫疤痕妊娠以药物保守治疗为主，常用药物为甲氨蝶呤，其主要是通过对G1、G1/S转换期细胞作用，高度亲和二氢叶酸还原酶，竞争性结合抑制叶酸转化为四氢叶酸，进而阻断、干扰基因的合成[6]。同时该药物可抑制滋养细胞生长及繁殖，阻断胚胎发育所需养分，进而导致胚胎停止发育，最后被吸收。相关研究表明MTX肌注治疗子宫疤痕妊娠疗效较好，但对血β-hCG超过5 000IU/L的患者效果不是很理想[7]。为此需借助超声引导行MTX囊内注射，极大提高局部药物浓度，以提高临床治疗效果[8]。本研究结果发现，妊娠囊内结合肌注甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠总有效率显著高于单用肌注甲氨蝶呤组(P<0.05)，且治疗后β-hCG恢复时间、包块吸收时间、月经恢复时间及住院时间均显著低于对照组(均P<0.05)，提示MTX囊内注射结合肌注治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠安全有效，能有效改善临床症状，值得临床进一步研究应用。

[1]王奕芳,王亦雄,黄涛,等. 瘢痕妊娠药物保守治疗后疗效分析与评价[J].中国妇幼健康研究,2015,26(2):371-373.

[2]张慧,杨继,李秀萍.剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断及治疗分析[J].中国妇幼健康研究,2011,22(4):532-534.

[3]郎景和.妇产科学新进展(2011-2012)[M].北京:人民军医出版社,2011:22-33.

[4]Scow K M,Huang L W,Lin Y H,etal.sealpregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2012,23(3):247.

[5]Tabit C E,Chung W B,Hamburg N M,etal. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus:molecular mechanisms and clinical implications [J].Rev Endocr Metab Disord, 2010,11(1): 61-74.

[6] Izzard A S, Rizzoni D,Agabiti- Rosei E,etal. Small artery structure and hypertension:adaptive changes and target organ damage [J].J Hypertens,2011,23 (2):247- 250.

[7]周萍,何啸兰,王瀚,等.孕囊穿刺注射甲氨蝶呤联合中药治疗疤痕妊娠临床观察[J].中国中医药信息杂志,2013,20(1):72-73.

[8]柯雁飞,张桂丽,石华,等.子宫动脉栓塞和甲氨蝶呤注射在疤痕妊娠中的疗效[J].贵阳医学院学报,2013,38(5):535-536.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Clinical analysis of intracapsular injection of MTX combined with intramuscular injection on treatment of cesarean scar pregnancy

ZHOU Su-yu, WANG Xiao-tang

(People’sHospitalofShengzhouCityofZhejiangProvince,ZhejiangShengzhou312400,China)

Objective To observe the clinical efficacy of intracapsular injection of methotrexate (MTX) combined with intramuscular injection on the treatment of cesarean scar pregnancy. Methods From February 2013 to February 2014 60 cases of cesarean scar pregnancy admitted in People’s Hospital of Shengzhou City of Zhejiang Province were selected as subjects, and they were divided into control group and observation group. The control group was given intramuscular injection of MTX, while the observation group accepted intramuscular and intracapsular injection of MTX. The therapeutic effects, time to restore normal β-hCG, mass absorption time and hospitalization time were compared between two groups. Results The total effective rate in the observation group (93.33%) was significantly higher than that in the control group (70.00%) (χ2=5.46,P<0.05). The β-hCG recovery time, mass absorption time, menstrual recovery time and hospitalization time in the observation group were significantly lower than those in the control group (tvalue was 10.77, 6.18, 4.09 and 20.30, respectively, allP<0.05).Conclusion Intracapsular injection combined with intramuscular injection of MTX for the treatment of cesarean scar pregnancy can obtain definite efficacy, and it is worthy of clinical promotion.

cesarean section; uterine scar pregnancy; methotrexate (MTX); intracapsular injection; intramuscular injection

2014-11-25

周甦玉(1975-)，女，主治医师，主要从事妇产科临床工作。

王小汤，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.39

R714.2

A

1673-5293(2015)04-0772-02