妊娠中期羊水过少患者引产方法探究

魏素梅，王立新

(1.河北省秦皇岛市卢龙县妇幼保健院妇产科，河北 秦皇岛 066400；2.秦皇岛市妇幼保健院妇产科，河北 秦皇岛 066000)

妊娠中期羊水过少患者引产方法探究

魏素梅1，王立新2

(1.河北省秦皇岛市卢龙县妇幼保健院妇产科，河北 秦皇岛 066400；2.秦皇岛市妇幼保健院妇产科，河北 秦皇岛 066000)

目的 探讨妊娠中期羊水过少患者采用两种不同的引产方法进行引产的临床效果。方法 将86例需要引产的妊娠中期羊水过少患者分成两组，实验组使用复方米非司酮配伍米索前列醇进行引产，对照组使用利凡诺进行引产。观察两组的引产成功率、产后2h内出血量、胎儿娩出时间、产道损伤、不良反应发生情况、患者疼痛程度等临床指标。结果 实验组引产成功率明显高于对照组，结果具有统计学差异(χ2=27.973，P<0.05)，实验组产后2h出血量以及胎盘娩出时间均显著低于对照组(t值分别为3.423、7.316，均P<0.01)。两组患者产道损伤和不良反应发生率无明显差异(χ2值分别为0.212、1.811，均P>0.05)。实验组Ⅰ、Ⅱ级疼痛人数均明显高于对照组人数(χ2值分别为4.170、7.167，均P<0.05)，Ⅲ、Ⅳ级疼痛人数均明显低于对照组人数，结果均有统计学差异(χ2值分别为7.026、7.679，均P<0.05)。结论 妊娠中期羊水过少患者使用复方米非司酮配伍米索前列醇引产比使用利凡诺效果好，具有简单，安全，副作用小等优点。

妊娠中期；羊水过少；引产；米非司酮；米索前列醇

妊娠中期(13～27周)随着胎儿器官逐渐发育成熟，羊水主要来自胎儿的尿液以及其他器官代谢产物，正常量一般维持在一个稳定的范围(400～700mL左右)。在一些特殊情况中，如先天性胎儿畸形、胎盘功能不全以及妊娠期服用某些药物均会引发羊水过少，使得羊水过少成为妊娠期间常见并发症之一。目前临床上妊娠中期引产的方法主要有两种，一种是水囊加催产素引产，另一种是药物引产，最常见的为利凡诺。水囊法操作复杂，要求严格，而利凡诺适用于常规引产，对于羊水过少等特殊情况其疗效不尽人意。目前有大量报道称采用复方米非司酮配伍米索前列醇进行中期引产[1]，取得了较好的临床效果，但采用复方米非司酮配伍米索前列醇引产和其他引产方法的疗效对比报道未有明确的统计分析。本研究通过比较复方米非司酮配伍米索前列醇和利凡诺中期引产的疗效，以此为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2010年2月至2013年11月来河北省秦皇岛市卢龙县妇幼保健院妇产科就诊的妊娠中期羊水过少患者共86例，患者均经过常规检查以及B超确诊。羊水过少诊断标准采用羊水指数法(amniotic fluid index，AFI)，AFI≤5cm则诊断为羊水过少。将86名患者随机分成实验组(43例)，采用复方米非司酮配伍米索前列醇引产；对照组(43例)采用利凡诺引产。两组患者的年龄、体重、孕周数、孕史等差异无显著性(P>0.05)，见表1。排除对这两种药物禁忌、生殖器炎症、肝肾功能异常及凝血功能异常患者。本研究的患者均为自愿引产，且事前签署了知情同意书。

1.2 研究方法

实验组：患者均先早晨空腹口服米非司酮1片(30mg)，服药前后2h内禁食，连续服用2天。第3天早晨患者排空膀胱，外阴和阴道进行常规消毒后，于阴道后弯窿放置米索前列醇1片(200μg)，平卧休息，观察有无腹痛及宫缩情况，根据宫缩规律大约每4h放置一次米索前列醇片，直到规律宫缩，米索前列醇用药不超过1000μg。

对照组：患者采用超声引导，选用20～21号针进行常规羊膜腔穿刺注射利凡诺，剂量为100mg。

1.3 观察指标

①引产成功率：从开始放置米索前列醇计时48h内或羊膜腔穿刺注射利凡诺72h内没有出现规律宫缩则视为引产失败；②产后2h内出血量；③胎儿娩出时间(从上药开始计时)；④产道损伤；⑤不良反应发生情况；⑥患者疼痛程度，疼痛分级参考主诉疼痛的程度分级法(verbal rating scale，VRS)，其级别越高，疼痛感越强。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，两组间数据采用t检验，计数资料采用百分比表示，组内数据比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者引产结果比较

实验组引产成功率明显高于对照组，结果具有统计学差异(χ2=27.973，P<0.05)，实验组产后2h出血量以及胎盘娩出时间均显著低于对照组(t值分别为3.423、7.316，均P<0.01)。

两组患者产道损伤和不良反应发生率无明显差异(χ2值分别为0.212、1.811，均P>0.05)，两组患者产道损伤发生率均较低，且无明显差异(χ2=0.212，P=0.645>0.05)，实验组共有3例不良反应发生，经过及时处理均得到有效缓解，对照组有7例不良反应发生，均为发热,见表2。

2.2 两组患者引产疼痛程度比较

两组孕妇疼痛程度构成比不同，实验组Ⅰ、Ⅱ级疼痛人数均明显高于对照组人数(χ2值分别为4.170、7.167，均P<0.05)，Ⅲ、Ⅳ级疼痛人数均明显低于对照组人数，结果均有统计学差异(χ2值分别为7.026、7.679，均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的疼痛程度比较[n(%)]

Table 3 Comparison of pain degree between two groups[n(%)]

3 讨论

3.1 妊娠中期羊水过少的病因及治疗

随着近年来胎儿产前检测精确度的提高以及B超技术的发展，羊水过少发生率诊断逐渐增加。羊水过少主要出现在妊娠中晚期，且出现越早胎儿受到的影响越大，妊娠中期出现羊水过少的主要原因是胎儿发育存在畸形[2-3]，常见的胎儿肾缺失或发育存在异常以及尿道阻塞，均会对羊水量的维持产生不利影响。另外胎盘异常也会导致羊水过少，胎盘出现问题会影响胎儿的营养供给和血液，间接影响羊水的循环。对于妊娠中期羊水过少患者的诊治方案，目前临床上针对不同情况采取不同措施，对病因不明且继续保持妊娠的孕妇，其治疗方案是采取人为增加羊水量，主要有水化疗法、羊膜腔灌注、静脉输液配伍药物等。对于确诊胎儿发育存在缺陷，胎儿畸形的患者，应当及时进行引产，水囊法和利凡诺法对于常规引产效果较好，引产成功率高，但水囊法操作要求复杂，条件严格，且由于医院的水平各异，极易引发宫缩过强，感染和大出血等并发症。利凡诺通过作用于蜕膜细胞，使其死亡，释放溶酶体中磷脂酶，将二十碳四烯酸转化成前列腺素，刺激子宫收缩[4]。文献报道和临床经验均显示利凡诺在羊水充足条件下引产效果好[5]，对于羊水过少患者，宫内压力大幅降低，应用利凡诺难以引发宫缩，引产时易引起宫缩不协调，增加引产的难度和失败率。

3.2 米非司酮与米索前列醇在引产中的应用

米非司酮作为孕酮受体拮抗剂，对子宫内膜孕酮受体的亲和力显著高于黄体酮。妊娠期各阶段使用米非司酮会引发引产效应，并且还能明显增加妊娠子宫对前列腺素的敏感性。米索前列醇为E型前列腺素类似物，具有宫颈软化、增强子宫张力及宫内压作用，与米非司酮序贯合用可显著增高或诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度。复方米非司酮配伍米索前列醇既可以口服加阴道给药，也可以全口服给药，不同的给药方式其疗效也不一样，有文献报道采用口服加阴道给药方式效果优于全口服方式[6]，目前临床上均是采用本研究的给药方式。用药剂量不同其疗效和安全性区别很大，有文献报道间隔3h米索前列醇800ug上药量会增加子宫破裂的风险[7]。

在本研究中，实验组采用复方米非司酮配伍米索前列醇用药的引产成功率为97.9%，而对照组采用利凡诺引产成功率只有48.8%，两组结果具有显著性差异(P<0.05)。产后2h出血量以及娩出时间实验组均明显低于对照组(P<0.05)，考虑到两种药物的不同药物代谢水平，米索前列醇吸收时间短，起作用快，在90min内能够全部吸收，对比利凡诺，其软化宫颈，扩张子宫口，增强子宫收缩效果更好，使得胎盘等娩出更加完整，能够减少产后出血量及胎盘胎膜的粘连。国外有报道称妊娠周期超过29周，平均流产时间将增加到12h以上[8]，本研究平均引产时间7.41h，主要是妊娠周期均较短。两组的产道损伤均较低，考虑到引产前两组患者均经过严格的检查，明确胎位或者确诊胎儿畸形，用药后严格观察患者的生理状况，这些措施都能增加引产成功率，减少患者的身体伤害。

另外实验组中有3例并发症，经过护理均得到有效的缓解，对照组中有7例并发症，均是发热，考虑到利凡诺的副作用主要是引起发热。因此，临床上使用该药时要密切关注患者的生理反应，对发热等不良反应应及时采取有效措施。两组患者的疼痛程度比较：实验组Ⅰ、Ⅱ级疼痛人数均明显高于对照组人数，Ⅲ、Ⅳ级疼痛人数均明显低于对照组人数，说明采用复方米非司酮配伍米索前列醇能够有效减少患者疼痛感，表明复方米非司酮配伍米索前列醇能够有效缓解宫内压力机及宫缩不协调，从而能够减轻患者的疼痛感。

综上所述，本研究结果表明采用复方米非司酮配伍米索前列醇引产效果更好，能为临床应用提供一定的参考，同时考虑到本研究的样本过少，且没有深入探讨妊娠中期羊水过少的发病机制，临床上还需更大的样本统计分析以及更深入的研究发现，以便更好的为患者做出诊治。

[1]张亚红,寇莉,杨蕾,等.米非司酮联合依沙吖啶终止16-27周妊娠的临床观察[J].中国妇幼健康研究,2012,23(2):239-240.

[2]杨孜.羊水过少的病因及处理[J].实用妇产科杂志, 2008, 24(4):197-199.

[3]魏素梅.无痛分娩在孕中期羊水过少引产中的临床应用[J].中国误诊学杂志, 2012, 12(16): 4244-4245.

[4]胡晓雨, 边旭明, 蒋宇林,等. 孕中期孕妇血清学筛查唐氏综合征高风险与不良妊娠结局发生的关系[J].中华妇产科杂志,2012, 47(6):427-430.

[5]高凤红.羊膜腔内输注0.9%氯化钠溶液和依沙吖啶终止羊水过少的中期妊娠效果观察[J]. 中国误诊学杂志, 2011,11 (30): 7366.

[6]Stibbe K J, de Weerd S.Induction of delivery by mifepristone and misoprostol in termination of pregnancy and intrauterine fetal death: 2nd and 3rd trimester induction of labour[J].Arch Gynecol Obstet,2012,286 (3): 795-796.

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[8]Nagaria T, Sirmor N. Misoprostol vs mifepristone and misoprostol in second trimester termination of pregnancy[J].J Obstet Gynaecol India, 2011,61(6):659-662.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Exploring labor induction methods for patients at second trimester of pregnancy with oligohydramnios

WEI Su-mei1, WANG Li-xin2

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildCareHospitalofLulongCounty,HebeiQinhuangdao066400,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildCareHospitalofQinhuangdaoCity,HebeiQinhuangdao066000,China)

Objective To investigate the clinical effects of two different methods on labor induction at second trimester of pregnancy with oligohydramnios. Methods Totally 86 cases of second trimester of pregnancy with oligohydramnios needing induction of labor were divided into two groups, experimental group using Mifepristone and Misoprostol to induce labor, and control group using Rivanol. The success rate of labor induction, postpartum hemorrhage volume within 2 hours after birth, fetus delivery time, birth canal injury, incidence of adverse reaction and the degree of pain were observed and compared between two groups. Results The success rate of labor induction of the experimental group was higher than the control group with significant difference (χ2=27.973,P<0.05). Postpartum hemorrhage volume and placenta explusion of the experimental group were significantly less than the control group (tvalue was 3.423 and 7.316, respectively, bothP<0.01). But the birth canal injury and incidence of adverse reaction of two groups showed no significant differences(χ2value was 0.212 and 1.811, respectively, bothP>0.05). The number of cases in the experimental group with pain of gradeⅠand Ⅱwas significantly higher than that in the control group (χ2value was 4.170 and 7.167, respectively, bothP<0.05) , while the number of cases with pain of grade Ⅲ and Ⅳ was significantly lower in the experimental group (χ2value was 7.026 and 7.679, respectively, bothP<0.05).Conclusion Combined application of Mifepristone and Misoprostol obtains better effect on cases at second trimester of pregnancy with oligohydramnios than using Rivanol , and it is simple and safe with less side effects.

second trimester of pregnancy; oligohydramnios; labor induction; Mifepristone; Misoprostol

2014-07-30

魏素梅(1973-)，女，主治医师，主要从事妇产科临床工作。

王立新，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.037

R714.2

A

1673-5293(2015)04-0766-03