美克尔憩室炎拟诊为阑尾炎行腹腔镜手术的治疗体会

向荣兵 吴海新

（湖北省十堰市郧西县中医医院普外科，湖北 郧西 442600）

美克尔憩室（Meckel）是常见的消化道先天性畸形，憩室可并发肠梗阻、下消化道出血、憩室炎、憩室穿孔、憩室疝，甚至肿瘤，因其临床表现缺乏特异性，术前难以确立诊断，在基层医院所见病例不多，又缺乏确诊的辅检手段，所以更容易造成误诊和漏诊[1]。自2010年3月至2014年9月我院出现拟诊为阑尾炎而行腹腔镜手术，术中探查发现系美克尔憩室炎或合并美克尔憩室炎的病例仅2例，同时运用腹腔镜技术辅助处理，术后患者恢复良好。现就诊治经过及体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料：我科自2010年3月至2014年9月共诊治2例拟诊为阑尾炎而行腹腔镜手术的，术中探查系美克尔憩室炎或合并美克尔憩室炎患者，均为男性，年龄分别为8岁、43岁。8岁患者，以脐周疼痛为主诉，查体脐周及右下腹均有压痛，反跳痛不明显，血分析示白细胞数偏高，下腹彩超提示肠系膜淋巴结肿大（肠系膜淋巴结炎）、阑尾未见明显异常；43岁患者以持续右下腹疼痛为主诉，查体有明显固定性右下腹压痛和反跳痛，经腹部彩超检查未发现阑尾明显增大，血分析白细胞数高；以上2例患者根据病史、症状、体征和辅检，均拟诊为阑尾炎而行腹腔镜手术。

1.2 手术方法：1例8岁患者在气管插管麻醉下进行手术，成人在椎管内麻醉下进行手术。麻醉成功后，取仰卧位，脐上缘弧形切口10 mm，插入气腹针，灌注CO2气体，进气速度3～6 L/min，压力10～13 mm Hg，顺利建立气腹后，插入直径10 mm鞘卡，放入腹腔镜，并在腹腔镜引导下分别在麦氏点及反麦氏点穿刺直径12、5 mm的鞘卡，放入操作器械，对腹腔进行探查。经探查：其中1例患者阑尾未见明显炎症表现，进一步探查末端回肠，发现为美克尔憩室炎；另1例患者表现为阑尾轻度充血、肿胀，阑尾切除后，常规探查回肠末端，竟然发现合并美克尔憩室炎；其中1例患者憩室狭长，且有系膜，酷似阑尾，另一例患者憩室狭长，尖端与乙状结肠粘连，形成类似粘连带。探查完成后，松解粘连，提起憩室后经麦氏孔处延长切口至2～3 cm，将病变提至腹腔外，行憩室楔形切除肠修补术；尔后将肠管送回腹腔，经反麦氏孔处放置引流管于修补或吻合处，清点器械无误，拔除鞘卡，缝合各切口。术后注意禁食水、胃肠减压、静脉营养支持和观察腹腔引流情况，待肛门排气排便，饮食从流食开始直至恢复正常饮食，饮食正常后，腹腔引流管仍无异常引流物，表明无并发肠瘘后拔除腹腔引流管。

2 结 果

2例患者中，均以阑尾炎拟诊行腹腔镜手术，其中1例患者术中因见阑尾正常而继续探查回肠末端发现为美克尔憩室炎症，另1例患者因阑尾炎行阑尾切除术后，再常规探查肠管时又发现合并憩室炎。所有患者经腹腔镜探查发现病灶后，经腹腔镜辅助下将憩室提出腹腔行楔形切除横行修补术，手术时间分别为30、50 min，术中出血约3 mL，术后肛门排气排便时间分别为6、36 h，未出现1例肠瘘并发症，术后均住院7 d，切口拆线，甲级愈合，痊愈出院。术后半年以上时间随访观察，患者未再发生任何不适。

3 讨 论

美克尔憩室为卵黄管退化不全所致小肠发育畸形，为肠壁先天性的局部突出，发病率1%～2%，多数人无症状[2]，约有5%发生并发症，而40%～50%发生在小儿，憩室常位于距回盲瓣50～100 cm的末端回肠系膜对侧缘，有25%～35%有异位的胃黏膜或胰腺组织。当憩室炎症发作时可似阑尾炎，所以临床中极易与阑尾炎混淆，但本病压痛一般在脐周或中下腹部偏左，特别要注意的是，术中若发现阑尾正常，与术前腹部体征不相符时，必须检查距回盲部100 cm的回肠，以除外美克尔憩室炎[3-4]。

美克尔憩室导致急腹症时，即需要手术切除憩室，而更多的憩室切除则为因其他原因剖腹时的有益的附带手术。绝大部分的憩室是无症状的，但是憩室有并发症时可能酷似许多其他的肠道疾病。憩室内有胃黏膜时可形成溃疡，导致伴砖红色便的肠道出血、感染或游离穿孔导致的腹膜炎，这多见于儿童[5]。虽然在成人类似的并发症也可发生，但更多见的是因憩室顶端固定或其连接至脐的束带所引起的肠梗阻，憩室可能内翻既而发展成为肠套叠。除非腹腔内的其他部位存在复杂的病变，对术中偶然发现的无并发症的憩室，应作为附带手术予以切除。全面的腹部探查时应常规包括末端回肠的检查，以判明有无美克尔憩室。另外，一些术者更习惯用钉合器切除憩室，根据术者的喜好可选用GIA或线形钉合器。切除憩室后，用数针3-0丝线褥式内翻缝合包埋横形的钉合线，同样术者需对吻合口的通畅程度及钉合线的完整性进行检查，术后处理与阑尾切除和小肠吻合术相仿，静脉输液以维持水电解质平衡，直至肠蠕动恢复，然后拔除鼻胃管，逐渐恢复正常饮食。基底不大的憩室也可行结扎后再以两层缝合法缝合，基底宽大的可沿基底部作楔形切开，切除憩室后横行缝合，以免狭窄。本组2例患者憩室基底均较窄提出腹腔外行楔形切除肠修补术，操作简单迅速，安全可靠，避免腹腔内肠内容物污染，处理完毕后将肠管送回腹腔，再次腹腔镜检查，如检查吻合口有无出血等。所有患者左下腹戳孔处放置引流管，术后恢复正常饮食、无异常引流物时再拔出。

通过这些病例的治疗，可提出设想对于基底小的憩室，尽可能提起，用电刀电凝处理憩室外系膜血管及脂肪后，把憩室基底部包括少部分肠壁用钛夹或生物夹夹闭，夹闭少许肠壁的目的是避免遗留异位胃黏膜，其间也需注意不可夹入太多肠壁，以免造成回肠狭窄，距钛夹或生物夹0.5 cm处电刀切除憩室，残端再以电凝处理，以破坏残留异位胃黏膜组织，处理方法类似切除阑尾；如果能够实施，就免于把憩室提出腹腔外处理，那就大大减少了手术过程，大大缩短了手术时间，但目前对于此方面的研究还没有相关报道。

综上所述，腹腔镜不仅能够作为检查手段诊断美克尔憩室，还能够在辅助手术切除憩室中发挥治疗作用，具有损伤小、恢复快、并发症少的优点，免除了直接开腹手术探查的缺点，缩短了患者的住院时间，促进了患者的税负，是诊断和治疗美克尔憩室的理想方法。

[1] 刘娜.对40例美克尔憩室并发症患者的治疗分析[J].求医问药(学术版),2013,11(3):116.

[2] 贵传玲.40例美克尔憩室超声表现及诊断价值[J].中国现代药物应用,2012,6(2):36-37.

[3] 李彦宁,王建华.美克尔憩室炎误诊急性阑尾炎的腹腔镜手术处理体会[J].医学理论与实践,2013,26(1):46-47.

[4] Gasparella M,Ferro M,Marzaro M,et al.Acute abdomen in children: a continuous challenge. Two cases report: Meckel's diverticulum with small bowel volvolus and internal herniation related to epiploic appendagitis mimicking acute appendicitis[J].Pediatr Med Chir,2014,24(2): 83-86.

[5] Bertozzi M,Melissa B,Radicioni M,et al.Symptomatic Meckel's diverticulum in newborn: two interesting additional cases and review of literature[J].Pediatr Emerg Care,2013,29(9):1002-1005.