针灸治疗功能性便秘的研究进展*

庞婷婷，余 芝，徐 斌

(南京中医药大学国家重点省部共建针药结合实验室，江苏 南京210029)

随着生活节奏的加快，工作压力的增大，大城市中特别是年轻人，尤其是长时间伏案工作、保持坐姿的年轻人，排便存在不规律性。有研究［1］对在校生2376 人调查，符合罗马三标准的功能性便秘有115 人，发病率5.41%，女性较男性偏多(1.21∶1)。上海成人群体功能性便秘调查［2］，男性患病率2. 5%，女性患病率3.3%，男女比例(1∶1.32)。可见，功能性便秘(FC)的发病率并不低，且女性多于男性，FC 作为一种功能性疾病越来越困扰着人们的日常生活。随着FC 发病率的增加，越来越多的治疗方法也被不断选用，现代医学以对症为主，药物繁多，疗效不稳定，副作用大且易产生依赖性，针灸作为一种副作用小、简单、廉价、方便的非药物疗法也被广泛运用，日益受到大众的亲睐，其疗效也被患者所认可，笔者以“功能性便秘(functional constipation)”、“针灸(acupuncture)”、“电针(electroacupuncture)”等为主题词在CNKI 及PUBMED 搜索近5 年国内外关于功能性便秘的机制研究及针灸治疗功能性便秘的相关文献，总结如下。

1 功能性便秘的诊断标准

大多临床研究关于FC 的诊断标准基本都参考罗马Ⅲ(或罗马Ⅱ)中关于FC 的诊断标准及纳入标准，笔者在此不再赘述。

2 功能性便秘的发病因素

功能性便秘的发病因素很复杂，但大致可以概括为以下几方面。

2.1 精神心理因素

城市生活节奏的加快，工作压力的增大，功能性便秘的患者越来越年轻化，临床研究调查显示，很多FC患者都有精神心理问题。有研究［3］发现FC 患者存在明显的精神心理异常，便秘严重降低了患者的生活质量。高强度体力活动会加重便秘程度［4］。另外，长期的高负荷工作、高压力生活下，机体易出现对交感神经系统及自主神经系统调控的失常，神经内分泌失调，容易出现或者加重便秘的临床症状。

2.2 性别年龄因素

功能性便秘在我国的发病率女性高于男性，且年龄越来越年轻化，60 岁以上老年人发病率明显高于年轻人，且其生活质量也明显降低。上海市某社区居民FC 男女FC 检出率男女比例为1:1.32［2］。刘银云［5］在功能性便秘的相关因素研究中发现，男女患者的比例为1∶1.76;年龄最小11 岁，最大75 岁，平均年龄为(54.49 ±13.79)岁;年龄组以45 ～59 岁年龄组所占的比例最大，其次为60 ～89 岁年龄组。可见随着年龄的增加，功能性便秘的患病率升高。

2.3 饮食结构因素

随着经济水平的提高、生活水平的改善，高脂、高蛋白的食物取代了以往的粗纤维食物，植物纤维摄入的大幅度减少，肠道内正常菌群的改变，肠蠕动作用减弱，久而久之导致大便排出减缓，造成便秘。同时，高脂肪食物、焦虑及失眠可能是FC 患病的危险因素，纤维素饮食则是保护性因素［2］。由于摄食量过少或食物过于精细，缺乏食物残渣，肠道所受刺激不足，反射性蠕动减弱造成便秘［6］。

2.4 生活习惯因素

少运动和负性生活事件分别是IBS 和FC 发病的相关因素［1］。生活起居不规律，每天无固定排便时间，睡眠不足，体力活动减少或者运动量不足均会引起便秘。经常饮酒和服用泻药，可使肠道敏感度减弱，引起或加重便秘［6］。

3 功能性便秘相关发病机制

3.1 肠神经系统——神经递质、胃肠激素、神经肽、细胞因子

肠道运动不仅受中枢神经系统的控制，亦包括自主神经系统级肠神经系统的调控。肠道平滑肌受肠神经系统(ENS)支配，包括兴奋性和抑制性神经元突触后的神经支配，乙酰胆碱(ACh)是目前所确认的兴奋性神经元的生理性神经递质。而抑制性运动神经元的神经递质可能是一氧化氮(NO)、肠血管多肽(VIP)以及三磷酸腺苷(ATP)［7］。这些神经递质与参与的胃肠道神经活动的电生理、突触活动、神经环路等机制作用方面有密切联系。近年来，越来越多的关于胃肠功能的神经递质、胃肠激素、神经肽等研究不断被揭示。

3.1.1 抑制性调节物质 包括一氧化氮(NO)、血管活性肽(VIP)、生长抑素(SS)。NO 是为肠神经系统中抑制性神经递质，在FC 模型大鼠上验证［8］。胡晔东等［9］在cajal 细胞和NO 在吗啡诱导慢传输运动小鼠结肠中的改变发现，吗啡诱导的模型组的小鼠肠道推进率、近端结肠cajal 细胞数量、一氧化氮合成酶较对照组均明显减少，提示近端结肠cajial 间质细胞与NO的变化可能是结肠慢传输运动的原因之一。血管活性肽(VIP)能够舒张胃肠平滑肌，抑制胃酸分泌和胃运动［10］，在肠神经系统，VIP 以神经递质方式发挥局部作用，舒张胃肠平滑肌和血管。生长抑素(SS)，是一种抑制性神经肽，通过D 细胞旁分泌效应直接抑制大多数肌间神经丛神经元冲动发放，使胃肠平滑肌舒张，抑制胃肠运动［11］。

3.1.2 兴奋性调节物质 包括P 物质(SP)、胃泌素(GAS)。P 物质是一种神经肽，属于速激肽家族，胃肠道中分布在肠肌间神经丛和黏膜下神经丛，是胃肠道一种兴奋性神经递质，能够引起胃肠道平滑肌环肌收缩［12］，参与胃肠道动力调节。胃泌素(GAS)是一种胃肠重要的激素，主要由胃窦部G 细胞分泌，能够促进胃肠道分泌，增加胃肠道运动［13］。

3.1.3 其他 如CGRP、TRPV1。在肠神经系统内，降钙素基因相关肽(CGRP)是胃肠道信息传递的重要神经递质，分布于黏膜下丛的初级传入神经细胞内，参与胃肠功能活动［14］。辣椒素受体(TRPV1)，辣椒素受体(TRPV1)-机体伤害性感受分子，有研究［15-16］揭示TRPV1 在功能性肠病的内脏敏感性增高和胃肠道运动失调的发病中有重要意义。

3.1.4 cajal 间质细胞 Cajal 间质细胞是1893 年西班牙解剖学家Cajal 在胃肠道神经系统中发现的与神经系统密切相关的一种非神经性间质细胞。它与胃肠道神经系统密切相关，主要功能为［17-19］:①胃肠平滑肌起搏细胞，产生慢波，调节胃肠平滑肌的自发性活动，协调胃肠道的收缩和蠕动;②胃肠道非肾上腺素能、非胆碱能抑制性神经传递的介质;③促进电活动扩布。研究显示，cajal 间质细胞在胃肠道电生理和动力发生以及动力障碍方面有重要作用［20］。Cajal 间质细胞在肠道中的分布异常和分泌减少也是导致便秘的重要因素［21］。包云光等［22］研究发现，远端结肠黏膜ICC数量减少可能是慢传输型便秘大鼠的主要病理生理机制。研究发现［23］镜下观察到便秘模型组大鼠结肠ICC 存在形态、着色及网络结构不连续等多种病理变化，表明ICC 的病理改变也可能是便秘发病的机制之一。

3.2 肠道电生理紊乱

肠道内粪便的传输依赖于肠肌的运动，因此肠道平滑肌功能的缺失也会导致粪便传输的减缓，引发便秘。有研究表明［24］功能性便秘患者结肠平滑肌收缩明显减弱，电慢波异常。FC 患者存在包含体性肌病，包含体可能是平滑肌细胞退化的一种表现，平滑肌细胞内大量包含体的出现可导致平滑肌收缩性下降。

4 针灸治疗功能性便秘的实验研究

4.1 针刺对肠神经系统——神经递质、胃肠激素、神经肽的调控

4.1.1 对GAS、VIP 的调控 王渊等［10］研究电针不同穴位对功能性便秘大鼠血清和组织中的GAS、VIP的影响，发现电针两组中大鼠血清和组织GAS 明显高于模型组，VIP 明显下降，两者比较差异有统计学意义(P ＜0.01)，得出结论电针可能是通过提高FC 大鼠血清及组织中GAS 的含量、降低VIP 的含量而改善功能性便秘。有学者［13］在冰水灌胃大鼠造模FC 中观察发现，模型组大鼠胃肠组织及血清中GAS 水平较对照组降低，电针组可使FC 大鼠血清及胃肠组织中GAS 升高，提示电针对FC 大鼠有良好的治疗效果，并初步探讨了针灸治疗FC 与神经体液调节关系密切。

4.1.2 对SP、SS 的调控 王渊等［11］观察电针不同穴位对功能性便秘大鼠血清和组织中SP、SS 的影响，得出电针两组大鼠血清和组织中SP 含量较模型组明显升高，SS 含量明显下降，两者比较差异有统计学意义(P ＜0.01)，得出结论电针改善FC 症状可能是通过提高FC 大鼠血清及组织中SP 的含量、降低SS 的含量而发挥作用的。

4.2 针刺对cajial 细胞的调节

有研究表明［23］，电针天枢穴位能够改善慢传输型便秘大鼠结肠平滑肌cajal 间质细胞的病理改变，提高阳性表达，电针可使结肠平滑肌结构与cajal 间质细胞趋于正常。Cajal 细胞是肠道慢波起搏细胞，在肠神经信号传递起重要作用，该细胞膜可特异性表达跨膜糖蛋白-c-kit 蛋白，衣运玲［25］在针刺治疗慢传输型便秘的SCF/c-kit 信号通路研究中发现，针刺可以从核转录水平调节以ICC 减少为背景的慢传输型便秘，使大鼠结肠SCF/c-kit 蛋白表达在生理范围内提高。

总之，针刺可以作用于肠神经系统中各相关神经递质、胃肠激素、细胞来调节胃肠道功能，改善FC。但同时也不难看出，目前针刺对FC 的调节机制的研究偏于单一化，多种机制之间的调控关系没有进行深入研究。今后的研究应侧重针刺对各机制之间相互关系的阐释以及对其关键机制的探讨，使针刺作用机制的研究进一步深入。从而更好地服务于临床。

5 针灸对FC 患者的临床研究

5.1 不同穴方治疗FC

5.1.1 配穴方 穴位配伍是临床治疗疾病的常用方式。吴佳霓等［26］将FC 患者随机分成俞募配穴组(天枢-大肠俞)、合穴配穴组(曲池-上巨虚)、合募俞配穴组(曲池-上巨虚-天枢-大肠俞)3 组，并采用电针刺激，西药对照组(口服枸橼酸西沙比利)，研究周期包括基线评价1 周、治疗4 周、随访5 周，根据意向性治疗(ITT)分析原则，将所有患者全部纳入分析，得出结论:3 个电针配穴组均可有效增加周自主排便次数，与西药组疗效相当，电针合穴组(曲池-上巨虚)能够显著改善患者排便困难程度和生活质量，针刺疗效可持续4 周，是功能性便秘的较佳穴位组方。有学者［27］进行电针合穴、募穴对FC 治疗作用的比较，发现:①电针大肠经的合穴、俞募穴能够明显提高功能性便秘患者的周排便次数，有效的改善患者的大便性状及降低排便的困难度，其疗效较稳定;②电针合穴、俞募穴能促进患者胃肠道的蠕动，加快患者排便的频率，且能很好的改善患者的自觉症状，疗效更稳定。不难发现针灸穴位对FC 的改善效果是显现的，但是不同穴位的选择对改善患者FC 相关因素方面的疗效是不同的。

5.1.2 单穴方 临床上，单穴的选用对FC 患者也有良好的作用。有学者［28］研究电针双侧天枢对FC 患者自觉症状的影响及进行疗效满意度评价，采用单盲、随机、平行对照试验研究方法，发现电针天枢治疗功能性便秘临床疗效肯定。可见单穴的应用治疗功能性便秘也存在着很大的优势，取穴简便，其疗效绝不亚于药物治疗，副作用明显小于药物治疗，且远期疗效乐观，提示针灸治疗FC 单穴运用在临床上存在很大优势，但是目前单穴方在临床上的运用报道甚少，笔者认为可以推广。

5.2 不同进针深度治疗FC

进针深度的不同亦可影响针灸的疗效。王成伟等［29］在电针深刺天枢穴治疗功能性便秘随机对照研究中，将95 例FC 患者随机分为浅刺天枢组(进针5 mm)、深刺天枢组(进针45 mm)、药物对照组(口服乳果糖)，连续治疗4 周病随访6 个月，发现电针深刺天枢穴治疗功能性便秘与浅刺天枢穴疗效相当，但较浅刺组起效快;两组均优于药物治疗组，且远期疗效好。

5.3 不同强度治疗FC

有临床研究［30］观察不同电针强度治疗FC，将111例患者随机分为电针组(高强度组和低强度组)、药物对照组(口服莫沙必利)，电针组针刺双侧上巨虚、曲池，共治疗4 周，焦虑自评量表(SAS)抑郁自评量表(SDS)被用于评估患者病情。结果发现低强度和高强度都能提高大便次数，改善患者焦虑和抑郁的状态，减少血清CORT 水平，有效提高患者血清P 物质及VIP水平，结论:高强度和低强度电针对FC 患者都有效，且两者之间没有差异。

5.4 不同频率治疗FC

有学者［31］研究不同频率电针治疗气虚型慢性功能性便秘，分别采用高频电针组(100 Hz)和低频电针组(2 Hz)治疗FC 患者，结果发现两种不同频率电针治疗后均能显著提高患者自主排便次数，有效改善患者心理焦虑和抑郁状态，但低频电针组治疗的患者自主排便次数改善程度优于高频电针组。

5.5 其他针灸疗法治疗FC

方庆霞等［32］在穴位埋线治疗功能性便秘患者72例临床观察中，将114 例FC 患者随机分为针刺对照组和埋线治疗组各72 例，埋线组予天枢、肾俞、大肠俞等穴位进行治疗，针刺组予常规穴位进行治疗，结果发现穴位埋线治疗FC 疗效确切，且较传统针刺疗法效优。梁谊深等［33］在针刺结合穴位注射治疗功能性便秘临床研究中，将FC 患者随机分为治疗组合对照组，对照组予口服西药莫沙必利，治疗组予针刺结合穴位注射治疗，在双侧大肠俞注射药物，注射药物根据中医辨证便秘不同证型而选取，结果发现治疗组疗效明显优于对照组，针刺结合穴位注射治疗FC 能够获得良好的临床疗效，其以针药结合的形式发挥了临床治疗较佳的有效率，存在明显的治疗优势。李瑛等［34］在温针灸治疗老年功能性便秘疗效观察中将60 例FC 患者随机分为治疗组与对照组，对照组采用普通针刺治疗，治疗组采用温针灸疗法，结果发现治疗组总有效率优于对照组，温针灸治疗老年FC 具有良好的临床疗效。王丽娟等［35］在麦粒灸结合针刺治疗慢性功能性便秘随机对照研究中，将100 例患者随机分为单纯针刺组和针灸组，针灸组在单纯针刺组治疗的基础上，再予足三里、气海、大肠俞、脾俞穴位施加麦粒灸，结果发现针灸组治疗总有效率优于单纯针刺组，得出结论麦粒灸结合针刺治疗慢性FC 安全有效，且其疗效优于单纯针刺。

在以上临床研究观察中，不难发现每个临床实验所设置的对照组并不一致，有的采用西药治疗作为对照组，有的仅采用单纯针刺作为对照组，对照组的采用标准不同对临床疗效的评价也存在差异，以上临床研究中的疗效标准采取也不一致，笔者未一一列出，但大体可总结为，有的采用患者主观感受来进行疗效评分，例如治疗前后排便间隔时间，排便性质、排便费力评分，有的除了采用便秘临床评分以外，还附加了生活质量评分和心理状态评分，目前针灸治疗FC 的临床症状指标混乱不全面，忽视和缺少心理状态和生活质量的评估，建议建立临床症状、心理状态和生活质量三方面相结合的临床评价体系［36］。目前的临床研究大多是以患者的近期疗效为准，很少见跟踪随访患者的远期疗效。由此也不难看出临床上对于针灸治疗FC 患者的疗效评价标准也不尽一致，针灸治疗FC 安全性和有效性的评价也不一致，以及针灸治疗FC 具体方法、参数、手法的采用也是各家之言，似乎在临床上很难取得一致有效的系统安全性有效性及疗效评价标准。有学者就针对针灸治疗FC 存在的一系列问题提出了一些具有建设性、可行性的方法。Li Ying 等［37］提出关于使用针灸治疗FC 的大样本随机对照试验研究方案，以证实针灸是否对FC 有效以及传统的针灸治疗方法是否对FC 有很重要的作用。该试验设计以口服枸橼酸莫沙必利为对照组，针灸治疗组依据中医理论取穴，分为大肠经俞募配穴组、合穴配穴组、俞募合配穴组，在这项试验中设计者旨在首先研究针灸是否对治疗FC 有效，其次研究不同的配穴法对FC 的调节是否一致。设计者指出选用口服莫沙必利作为对照组而不采用假针刺组或者安慰剂组的理由主要是该设计主要验证针灸对FC 是否有效安全，而莫沙必利恰好是治疗FC 的一个有效药物，可以作为阳性对照。该试验正在志愿者招募中，期待试验结果。Zheng cuihong 等［38］提出关于不同强度的电针治疗FC 的大样本随机对照试验，该试验设计将患者按1∶1∶1 随机分成高强度电针组、低强度电针组、莫沙必利对照组，两电针组均采用2/50 Hz 的交替波，高强度电针组采用1. 0 ～1. 8 mA 的电流强度，低强度电针组采用0.2 ～0.7 mA 的电流强度，每个病人持续9 周的研究时期，分为1 周的基线评价，4 周的治疗，4 周的随访，该试验将确定1 个合适的刺激参数治疗FC。该试验的对照组采用莫沙必利，而不是假针刺组，基于这样一个事实，任何在穴位表面的刺激都会产生生理反应或作用。因此，很难为临床针灸试验设置一个无反应作用的假针刺对照组，然而莫沙必利对治疗FC 有显著疗效，因此设置为阳性对照组。总之，这两位研究者的实验设计对实验组和对照组的设计都有严格的选择，这对临床研究有很大的借鉴意义。

6 小结

功能性便秘是常见的病种，并且日益困扰着人们的生活，降低患者的生活质量，对患者的心理也造成很大的影响，使之身心都受到伤害。从功能性便秘的发病机制来看，ENS 的功能障碍与许多神经递质、胃肠激素、细胞因子有重要联系，目前揭示的一些神经递质、神经肽在胃肠功能活动中扮演重要的角色。虽然，越来越多的关于胃肠功能的神经递质、胃肠激素、神经肽的研究不断被揭示，但是有关功能性便秘的具体神经通路及体液调节机制研究尚不完善，还有待进一步探讨。

从针灸对FC 的实验研究来看，综上实验研究表明，针灸可能是通过调节与胃肠相关的神经递质、神经肽等物质来改善FC，其作用方向大致可概括两种作用趋势:一是针灸可提高调节与胃肠运动相关的兴奋性调节物质表达的含量，从而进一步提高正常范围内胃肠运动的功能;二是针灸可以降低与胃肠运动相关的抑制性调节物质表达的含量，从而进一步减弱病理性胃肠功能的活动。这一解释，似乎又回归到了针灸的双向调节机制，验证了针灸学教科书所著的观点:针刺的双向调节效应是机体某一器官系统功能处于低下时，针灸可以提高该器官的功能至生理范围;反之，当机体器官功能处于亢进时，针灸可以减弱该器官的功能趋于正常水平。针灸对FC 调节的具体通路机制研究还不是很明确。

从目前的国内临床研究来看，的确存在一些问题，对照组的设置不一，随机化分组不明确，样本含量少，未采用盲法，疗效评价标准不同等，这都需要我们施行高质量严格的大样本随机对照试验，为临床治疗提供可靠而充足的证据，提高医疗水平。笔者建议可以从以下几点考虑以期获得更好的疗效，尤其是随机对照试验方案的设计。①电针电流强度的参数标准;②针灸治疗FC 安全性和有效性的评价;③传统手针和电针的有效性比较;④电针治疗FC 疗效评价指标的讨论和确立。

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