养老机构责任保险运作困境及对策分析

摘  要：相对于不断提高的社会养老需求，我国目前民办养老机构发展滞后，而养老机构运行风险成为阻碍其发展的重要因素。养老机构责任保险就是旨在转嫁其部分运行风险，但近年来在国内各地的实践中却屡遭运作困境。本文着眼于此，从养老机构、保险机构和政府部门三方主体出发，阐述运作困境的具体表现，包括保费负担过重、保险机构盈利困难、保险覆盖面存在盲点等。进而本文从事故发生率、保险模式、保单设计、政府补贴、参保规模、承保周期与政策条件等角度分析其原因，并结合国内外先进经验，分别针对保险机构与政府部门，给出促进养老机构责任保险长期运作的对策建议，包括采用等级费率和经验费率制、增设免赔额和共付比，采用索赔发生制、拓宽保险责任，以及扩大参保规模等。

关键词：养老机构;责任保险;风险控制

引言：随着人口老龄化加速发展和家庭保障功能的弱化，“十二五”期间，人口老龄化、高龄化、病残化与空巢化加速发展的形势对我国社会养老体系提出了越来越高的要求。对比之下，我国的社会养老服务供给却相对短缺，发展滞后。这其中，养老机构意外事故风险愈发成为阻碍养老服务业良性发展的重要因素。各类机构内老年人意外伤害事件发生频率较高，伤害程度往往较为严重，由此，给养老机构造成了巨大的经济赔偿压力，使其盈利能力大受影响。

近年来，与养老机构内意外事故相关的研究逐步发展起来，涉及到医学、法学、管理学等多个学科领域，研究内容包括应对机制研究、事故责任认定，以及风险因素分析等。

关于养老机构运行风险问题，章晓懿、刘永胜（2012）[1]利用利益相关者理论的框架，分析风险产生的原因与影响因素，并提出建立社会化风险分担机制。针对养老机构意外事件的应对机制，马凤领、邹华（2014）[2]着眼于养老机构意外事件的演化机理，把养老机构意外伤害保险作为应对机制的重要部分，其推广需要实现政府引导、市场运作的紧密结合。

责任保险是养老机构规避经营风险的重要手段，在解决养老服务产业风险问题上将发挥愈发重要的作用。2014年3月，民政部、中国保监会、全国老龄办联合发文鼓励养老机构投保、保险公司承保责任保险。但在上海、北京等试点地区，该保险的推广却遭遇了困境。

受制于养老机构责任保险在国内的覆盖面小、数据经验缺乏，国内相关研究尚未成熟。谢晶雪（2012）[3]基于上海市试点相关数据，对其推广时的阻力进行归纳。张军（2014）的研究类似，但更侧重实践操作层面。Bernadette Wright（2003）着眼于保费过高问题，分析了保费厘定与赔偿标准核定方面存在的问题。Edwards， Douglas J.（2000）围绕美国俄亥俄州的现实案例，对投保选择与保费厘定提出对策建议。在已有研究的基础上，本文着眼于当前养老机构责任保险推广阶段的运作困境，分析其原因，总结国内外的先进经验，并提出相关对策建议。

一、养老机构责任保险运作困境具体表现

第一，养老机构难以承受保费负担。目前国内多数民办养老机构尚且保本运营，甚至亏损。而对于公办机构，尤其是对乡镇养老院来说，其主要依赖的县乡财政保障能力较弱，责任险保费加大财政经费压力，削弱了公办机构参保积极性。第二，保险机构盈利困难。由于责任险的公益性，即保费标准低、赔付风险大、缴费时间短三大特点。第三，险种本身存在缺陷。首先，多数保险合同中，高龄、失智失能老人等高风险群体与一般老年人共用同一保费、赔付标准，使得养老机构歧视性拒收问题难以根治。其次，道德风险较大，事故发生率并无降低。最后，缺乏保证赔偿金支付的制度保障。

二、养老机构责任保险运作困境原因分析

（一）意外伤害事件发生率过高。赔款支出、保费水平与意外伤害事件发生率成正相关。事故发生率高使保险公司承担巨大赔偿压力，并提高保险费率或承保标准，最后导致养老机构难以承受。目前国内多数试点地区意外事件频发，赔偿率高企。从可预见性与可防范性、经济损失程度和发生频率三个维度，养老机构意外伤害事件分为：高发型事件、高危型事件和普通事件。其中，类似于自杀、猝死等高危型事件，年均发生频率低而稳定，且具有隐蔽性、系统性和继发性，难以预见和防范。而类似走失并找回、脑溢血和车祸等普通事件，发生频率较低且对于养老机构造成损失较小。因此，我们难以通过降低以上两类意外伤害事件的发生率来解决责任保险的运作困境。然而，骨折或摔伤等高发型事件，其发生频率高，单个事件造成的损失大于普通事件。此类事件容易预见，可以通过改进硬件设备与服务，进行一定程度上的防范。可见，威胁老年人权益、造成责任保险运作困境的主要原因是高危型事件频发，这也是解决困境的突破口。

（二）保险模式混淆、保单设计粗糙。依托保险转嫁养老机构风险的途径，主要分为责任保险与意外伤害保险。然而，目前养老机构责任险保险模式混淆不清。从有效转嫁养老机构运营风险的角度来看，责任保险的模式具有明显优势。“代位追偿原则”理论上认为老人遭遇事故后，在获得意外保险赔偿金后还会追责养老机构，故意外险不能免除其被二次追责之忧。并且，入住老人的意外伤害风险只是养老机构经营风险的一部分，而“养老机构综合责任保险”包含养老机构的第三者责任险。

保单设计的不合理性，也是养老机构责任险运作困境的重要原因之一。保费厘定：年龄、健康状况等因素直接影响着老年人发生意外伤害事件的风险大小，故应当采取差异化的保费标准。而目前国内责任保险尚处于起步阶段，对于不同老年人群体的风险状况不能做到准确评估，差异化保费的核定难以做到公平合理，因此大量出现了“一碗水端平”固定制均一制保费的现象。索赔制度：目前责任险的索赔制度主要分为事故发生制（Occurrence Policies）与索赔发生制（Claims-made Policies）两类，二者各有利弊。1989年美国的一项调查显示，当时美国养老机构责任保险中，约72%选择事故发生制，剩余28%选择索赔发生制，但由于当时该项保险业务难以盈利，故市场上出现了由索赔发生制替代事故发生制的趋势。而目前，就多地试点结果来看，意外事件的索赔与赔偿金到位情况令人满意，加之该类事件索赔的提出往往比较及时，理论上应该采取保费较低的索赔发生制。然而，我国目前多采用事故发生制，在索赔制度上对保险机构一方不利，易使保险机构难以盈利。免赔额与共付比：免赔额与共付比的设置，有助于降低管理成本、促使养老机构加强安全管理和对小额风险的控制。此外，免赔额的设置减少了保险公司在高发型风险上的赔偿金支出，有利于其扭转亏损，保证其在高危性事件理赔中的资金能力。然而，目前国内试点城市普遍不设置免赔额，成为保险机构赔偿金支出过大的原因之一。同理，设置共付比也可以起到类似的作用，但在国内的保单中同样没有体现。

（三）政府补贴效果不佳。为兼顾养老机构经济承担能力（Affordability）与风险分摊需求（Availability）之间的两难选择，政府应以补贴等形式给予经济支持。然而，目前国内补贴力度总体不足，直接导致两大后果：一，养老机构经济负担过重，保费支付困难;二，保险机构保险费率过低，引起亏损。

但从减轻财政负担、促进责任保险可持续发展的角度出发，各地在发放补贴的做法仍有不妥之处，使本身有限的补贴更加效益低下：比如，目前国内补贴金额存在固定制与比例制两种形式，但二者皆有缺陷。固定制核算简单易行，但没有考虑到保费标准的差异性;比例制则会给政府补贴总支出的控制大大增加了难度。

（四）参保规模过小。根据大数法则，扩大参保规模可以摊薄风险成本，如果一家保险机构的责任保险业务能吸引更多家养老机构参保，可降低其经营的不确定性，进而降低其估计预计利润率、确定保费水平和赔偿金额的难度，有利于该保险业务的长期运行。目前我国养老机构责任保险业务刚刚起步，覆盖的地区较少，参与的养老机构占总体比例还不大。亟待全国各地由点及面地推广养老机构责任保险，既能使更多养老机构的长期运营得到保障，入住老人的权益得到维护，也能使保险提供方的这项业务步入正轨。

（五）法律法规不完善、责任认定有失偏颇。目前我国在养老机构意外伤害纠纷的司法处理上，由于相关方面的法律法规尚不完善、养老机构举证难度较大，加之社会舆论的压力，法院倾向于本着保护老年人权益的原则，强调养老机构的责任。况且目前国内养老行业管理有待改善，硬件设施的配置难以满足老人需求，服务上存在漏洞和隐患，一旦发生事故，养老机构方往往难逃其咎。责任认定有失偏颇，导致民事责任的范围往往超过了责任保险的，养老机构与保险机构承担了部分不属于自身的法律责任，不仅加大了养老机构的运营风险，也加大了保险机构的赔偿压力。

三、对策建议

（一）针对保险机构的对策建议。第一，明确责任保险模式，适当拓宽保险责任。保险公司要明确“养老机构责任保险”的模式作为保险技术的基础，为应对最终认定的民事责任范围超过保险责任的问题，应适当拓宽保险责任。第二，科学厘定保费水平。保险机构应精确厘定保费标准，并按公办与民办、入住率、城市与农村、高龄及失智失能老人数量等指标形成差异化的保费标准体系。此外，还可设置奖惩费率制，控制养老机构的道德风险。第三，完善保单设计。其一，增设免赔额和共付比标准，剔除难以控制的小额风险，降低养老机构道德风险，倒逼其完善安全管理;其二，采用索赔发生制，在无损养老机构利益的前提下，尽可能降低保费水平;其三，借鉴美国标准化保单的经验，可考虑由行业协会统一设计标准化保单。第四，扩大参保规模。保险机构应积极扩宽覆盖区域，将更多养老机构纳入。也可以采用类似“团体购买”（Group Purchasing）的形式，组织多家养老机构共同协商，共同办理责任保险，既使养老机构享受优惠，又摊薄了风险成本。第五，建立养老机构责任赔偿基金。参考工伤保险基金的运作，以保费作为基金的资金来源，保证赔偿金的及时支付以维护老年人的利益。

（二）针对政府部门的对策建议。第一，采用灵活的补贴形式与标准。首先，根据养老机构的入住率、收费标准、年事故发生率，以及是否收容“三无”人员或五保户等指标，确定差异化的、浮动的补贴金额;其次，采用奖惩补贴机制，对于由于管理不善事故高发的养老机构减少补贴，反之则给予奖励;最后，平衡省市财政与县乡财政，对于县乡财政紧张的农村地区，上级政府应予以资金支持。第二，健全相关法律法规，建立纠纷裁定机制。该类事件本身争议性较大，追责难度高，亟待相关法律法规能够明确养老机构在意外伤害事件中的责任认定，从“近因原则”出发在法律层面上确立“机构与老人共同责任”的原则，使养老机构不必承担过多的赔偿责任。第三，建立健全养老机构服务质量监督机制。政府职能部门利用行政权力，严格监督养老机构的服务质量与安全保障，并推广科学先进的硬件设备与护理技术，可以有效降低养老机构的赔付率，从而在根本上解决问题。

参考文献：

[1]章晓懿，刘永胜.利益相关者理论视角下的养老机构运行风险研究[J].上海交通大学学报（哲学社会科学版），2012，（第6期）.

[2]马凤领，邹华.养老机构意外事件的应对机制分析[J].中国集体经济，2014，（第5期）.

[3]谢晶雪.养老机构意外责任保险探析.华东政法大学.2012.

作者简介：庄泽宁（1993-），男，浙江宁波人，中南财经政法大学公共管理学院2012级劳动关系专业本科生。