浅谈类风湿性关节炎中蒙医证候研究进展

白文成 金 花 斯琴高娃

(1.内蒙古自治区通辽市维堡蒙医医院，内蒙古 通辽 028000;2.内蒙古国际蒙医医院，内蒙古 呼和浩特 010065)

类风湿性关节炎是自身免疫疾病。由于关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯骨、肌健、关节软骨等，导致关节破坏，最终关节畸形，功能丧失。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎［1］。我国的患病率约为0.3% ～0.4%，多见于30 ～50 岁的女性，儿童和老年人也有发病，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一［2-3］。因此，对于类风湿性关节炎早发现，早治疗非常重要。类风湿性关节炎属中医学“痹证”范畴，与古籍中“历节病”、“风湿”、“鹤膝风”等病的描述相似［4］。蒙医学认为类风湿性关节炎主要为“协日乌苏(黄水)”引起的特殊骨关节病［5］，多数蒙医学者比较认可类风湿性关节炎与“陶列”病相似的观点［6］。中蒙医对类风湿关节炎都有各自的症候分型方法，而且对其进行治疗的疗效并不相同。但是在现代医学中，依据临床症状、体征进行证型分类并不能满足临床诊疗需要，因此将各种证型及各项实验室检测指标进行量化并找出客观规律，成为学者们的研究重点［7］。下面就中蒙医症候分型情况及与实验室指标的相关性研究进展综述如下。

1 类风湿关节炎中医证候研究

1.1 类风湿关节炎中医证候宏观研究：1988年4月在昆明召开的第一届全国中西医结合治疗风湿类疾病学术会议上根据临床表现(主症、舌、脉)将本病辨证分为：寒重型、风重型、化热型、湿重型4 型［8］。1994年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断疗效标准》［9］中将本病证候分为风湿热郁证、风寒湿阻证、气血亏虚证、痰癖互结证、肝肾阴虚证、肾虚寒凝证等6 种证型。2002年《中药新药治疗类风湿性关节炎的临床研究指导原则》将本病的中医证候分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、瘀血痹阻证、肝肾阴虚证5 型［10］。2005年《中药新药临床研究指导原则》中类风湿关节炎中医证候包括：瘀血痹阻证、肾气虚寒证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾阴虚证。

目前在临床实践中根据个人的临床经验，总结出的辨证分型也不完全相同。朱文欣等［11］总结151 篇当代名医治疗文献将RA 分为外感邪气、脏腑亏虚、气血亏虚、营卫不和、阴阳虚弱、瘀血痹阻、痰浊蒙堵7 型。赵宝利等［12］对类风湿关节炎相关的主要变量进行判别归类，建立湿热痹阻型、肝肾两虚型、寒热错杂型3 种判别模型，进行判别分析，结果符合率分别是86.82%、91.84%、81.82%，表明建立的判别模型具有较好的判别证型诊断效果，对类风湿性关节炎证型 的诊断具有一定的参考价值。鲁丽等［13］将类风湿关节炎分为痰瘀痹阻、肝肾阴虚、肾气虚寒、湿热痹阻、寒湿痹阻5 种证型。通过对类风湿关节炎症候的分析，得出类风湿关节炎患者的舌象、脉象、主症与中医痹症虚实夹杂的症候特征相符的结论。高建华等［14］的类风湿关节炎中医证型临床分布规律研究表明痰湿阻络证、脾肾亏虚证、湿瘀痹阻证、风寒湿痹证为类风湿关节炎的常见证型。张敏等［15］将类风湿关节炎辨证分型为寒湿痹阻、湿热痹阻、毒热痹阻、痰瘀互结、肾气虚寒、肝肾两虚等6 型，对证治疗取得良好的疗效。陶娟等［16］将早期类风湿性关节炎辨证分为寒湿证及湿热证两种进行治疗，取得显效。虽然多数医家对类风湿关节炎分型不尽完全一致，但大体可归纳为寒、热、虚、实四大类。寒证主要有风寒痹阻、风湿痹阻、寒湿痹阻等，热证主要有湿热痹阻、热毒痹阻、阴虚内热等，虚证主要有气血两虚、气阴两虚、气虚血瘀、脾胃虚弱、肝肾亏虚等，上述寒证、热证无脏腑、气血、阴阳亏虚者皆为实证。

1.2 类风湿性关节炎中医证候微观研究：很多学者对RA患者的辨证分型与RA 常用的实验室指标、免疫学指标、炎性细胞因子的相关性进行了研究，全面展开了RA 证候微观层面的研究，进一步探讨RA 不同证型的客观性与科学性。如：RA 实验室常规检查的活动性指标：血沉(ESR)、抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体、C 反应蛋白(CRP)类风湿因子(RF)等在不同证候间相关性研究;免疫学指标：免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)等在不同证候间的相关性研究;炎性细胞因子：白介素(IL)-1、白介素(IL)-6、白介素(IL)-17、肿瘤坏死因子(TNFa)、抗核周因子(APF)等在不同证候间的相关性研究等等。

1.2.1 活动性指标与类风湿性关节炎中医证候的关系：王银山等［17］将风寒湿痹型、痰瘀痹阻型、风湿热痹型、肝肾亏虚型类风湿关节炎患者的ESR、CRP、血清IL -1、IL -6 的指标做了对比研究，发现风湿热痹型与风寒湿痹型患者的指标有显著性差异;风寒湿痹型与痰瘀痹阻型、肝肾亏虚型患者的指标有显著性差异。鲁丽等［18］对201 例RA 患者RF 指标进行研究发现，RA 患者RF 指标与病情活动程度相关。RF 在寒湿痹阻与湿热痹阻、肾气虚寒证候间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。对中医各证型的RF 进行分析，得出RF-IgG 按其均值大小排序为：湿热痹阻＞肾气虚寒＞肝肾阴虚＞寒湿痹阻＞痰瘀痹阻。RF-IgM 各证型间比较，按其均值大小排序为：湿热痹阻＞肾气虚寒＞肝肾阴虚＞寒湿痹阻＞痰瘀痹阻。RF -IgA 各证型间比较，按其均值大小排序为：湿热痹阻＞肝肾阴虚＞肾气虚寒＞寒湿痹阻＞痰瘀痹阻。

1.2.2 免疫学指标与类风湿性关节炎中医证候的关系：黄李平等［19］将80 例RA 患者分为湿热型、肝肾两虚型、寒湿型、痰瘀互结型4 组，发现不同证型间IgM、IgA、IgG、IgE存在差异，其趋势表现为寒湿型＞湿热型＞痰瘀互结型＞肝肾两虚型。靖卫霞等［20］对类风湿性关节炎实验室指标变化与瘀证的相关性研究结果表明：可以通过RF -IgM、RF-IgA、RF-IgG 与PLT、ESR、CRP、IgM、IgA、IgG、C3、C4是否有显著相关性来判断类风湿性关节炎血瘀的程度。

1.2.3 炎性细胞因子与类风湿性关节炎中医证候的关系：于秀明等［21］通过对类风湿性关节炎证型与实验指标的研究，认为湿热痹阻型抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体阳性率显著高于寒湿痹阻型和肝肾阴虚型;湿热痹阻型抗核周因子(APF)阳性率高于瘀血痹阻型;寒湿痹阻型TNF -ɑ 明显高于肝肾阴虚型和瘀血痹阻型。彭玉莲等［22］发现RA 患者风寒湿阻型患者血清IL-6 浓度明显高于痰瘀互结型与肝肾两虚型，而与风湿热郁型无明显差异;风寒湿阻型患者血清IL-18 浓度明显高于风湿热郁型与肝肾两虚型，而与痰瘀互结型无明显差异。张皖东［23］等研究了类风湿性关节炎不同证型间各种炎性指标以及与外周血T 细胞亚群之间的关系，结果表明风湿热痹型类风湿关节炎的炎症程度最高，风寒湿痹型的炎症程度次之，而痰瘀痹阻型和肝肾亏虚型的炎症程度相对较低，hs -CRP 和CD4 + /CD8 +比值可以作为类风湿性关节炎湿热证候分类的微观指标之一。于秀明等［24］研究表明CPA 与TNF -a 检测在类风湿性关节炎中医辨证分型中具有重要 的临床价值，可为疾病的诊断提供有效的科学依据。

2 类风湿性关节炎蒙医证候研究

2.1 类风湿性关节炎蒙医证候宏观研究：辨证论治是蒙医临床诊疗的主要思路和依据。古代文献中按照症状对蒙医陶列病(类风湿性关节炎)辨证分型的方法有3 种：①分为赫衣、协日、巴达干、奇苏4 种证型。②分为哈日、查干、阿拉嘎3 种证型。③分为寒、热2 种证型。如：《四部医典》［25］、《兰塔布》［26］、《蓝琉璃》［27］、《四部甘露》［28］、《绝密宗旨》［29］等著作中记载“陶列病分为赫衣、协日、巴达干、奇苏4 种证型”;蒙医经典著作《蒙医金贵》［30］中分为“哈日(黑)陶列、查干(白)陶列、阿拉嘎(花)陶列3 种证型”;《月光医经》［31］中记载“陶列病分寒、热2 种证型”。近期文献中把类风湿性关节炎分为哈日、查干、阿拉嘎3 种证型的比较多。如：《蒙古学百科全书蒙医卷》［32］及《蒙医内科学》［33］中记载“奇苏协日偏盛型、巴达干赫衣偏盛型、协日乌苏偏盛型3 种证型”;《中国医学百科全书- 蒙医学》［34］中记载“赫衣偏盛型、巴达干偏盛型、协日偏盛型、奇苏偏盛型4 种证型”。

近年来按照类风湿性关节炎的发病特点及病程，蒙医学者对RA 的分型不尽相同。包迎春等［35］根据病程将类风湿性关节炎分为早期、进展期、晚期3 个阶段。根据病因病机又将早期分为赫衣、协日、奇苏、巴达干4 种证型;将进展期分为奇苏协日偏盛型、巴达干赫衣偏盛型、黄水偏盛型3 种证型。冯艳花［36］将类风湿性关节炎分为哈日、查干、阿拉嘎3 种证型，采用蒙药与传统疗法结合治疗取得满意的疗效。格日勒等［37］将类风湿性关节炎分为赫衣偏盛型、巴达干偏盛型、协日偏盛型、奇苏偏盛型4 种证型，进行辨证治疗，提高了疗效。

2.2 类风湿性关节炎蒙医证候微观研究：近几年蒙医学者已开始对RA 的微观层面证候进行研究。黎明等［38］对类风湿性关节炎奇苏协日偏盛型、巴达干赫衣偏盛型、黄水偏盛型3 种证型间的实验室常规指标进行研究，结果表明类风湿性关节炎患者RF、ESR、CRP 在蒙医辨证分型方面存在差异，为类风湿性关节炎蒙医诊断及证型分类提供有效的科学依据。陈秀红等［39］将类风湿性关节炎分为哈日、查干、阿拉嘎3 种蒙医证型，并研究这3 种蒙医证型间抗角蛋白抗体(AKA)的相关性，结果表明哈日、查干、阿拉嘎3 种证型中查干陶列证型的AKA 敏感性最高。

3 小结与展望

目前，中蒙医对类风湿性关节炎证型客观化已作了一些初步研究，取得了一定的成果。中医学认为类风湿性关节炎临床早期多见寒湿痹阻型和湿热痹阻型的临床特征，晚期易出现肾气虚寒型、肝肾阴虚型和瘀血痹阻型的临床特征。蒙医学认为类风湿性关节炎早期多见热型，如奇苏协日偏盛型;晚期多见寒型，如巴达干赫衣偏盛型。理化指标如类风湿因子(RF)、抗瓜氨酸合成蛋白抗体(CPA)、白介素(IL)-1、肿瘤坏死因子(TNF-a)、抗核周因子(APF)等能反映类风湿性关节炎的病情活动程度，可以作为类风湿性关节炎辨证分型的客观指标。理化指标与类风湿性关节炎的中蒙医分型相关性研究，为治疗类风湿性关节炎提供客观依据、科学指导，并为临床诊疗提供了实验基础。

类风湿性关节炎中蒙医症候证型大样本、多中心、前瞻性研究，建立规范化、标准化、统一的证候诊断标准，已成为当前的一种重要研究趋势。用现代科学理论和方法对中蒙医学进行全面的研究，宏观与微观层面研究有机结合，加快中蒙医药学的现代化研究进程，使得中蒙医学的理论、诊疗能够用客观依据来做出解释，才能与世界接轨，与时俱进。

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